OPP-F-SHE-24A Formulir Penyelidikan Kecelakaan.xls

	A	B	C	F	G	J	L	M	N	R	S	T	U	W	AA	AB	AC	AF	AG	AH	AI	AK
1					FORMULIR PELAPORAN DAN INVESTIGASI INSIDEN											No Dokumen					: OPP-F-SHE-24A
2																Revisi					: 00
3																Tgl Efektif					: 01 JULI 2024
4																Halaman					: 4 dari 4
5	A. LAPORAN AWAL
6	A. LAPORAN AWAL
7	1. Jenis Insiden
8
9			Nearmiss				Cedera/Penyakit						Lingkungan		P	Property Damage						Fire Case
10
11	2. Lokasi dan Waktu Kejadian									3. Pelaporan Awal Insiden
12
13			Lokasi	:							Dilaporkan oleh										Ttd pelapor
14			Tanggal	:							Perusahaan/Dept.
15			Jam	:							Tanggal/jam pelaporan
16
17	4. Tempat Kejadian
18
19			Site:
20												Lain - lain, sebutkan
21
22
23			Lokasi (sebutkan spesifik):
24
25	5 Data Pribadi dan Saksi - Saksi
26
27			Data pribadi yang terlibat
28
29		Nama				NIK			Perusahaan/Dept.				Jabatan		Umur (tahun)			Masa Kerja ( …Tahun …Bulan)
30
31
32
33
34
35			Saksi-Saksi														Alat Yang Terlibat
36
37		Nama				NIK			Perusahaan/Dept.				Jabatan				Nama Alat			Nomor Alat
38
39
40
41
42
43	6. Deskripsi Insiden
44
45		Deskripsi & Akibat Insiden												Tindakan Yang Langsung Diambil
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57	7. Pemberitahuan:
58
59			Safety & Health Dept.					Environment Dept.						Emergency Response					Security
60
61			Lain-lain, sebutkan
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100