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COMITÉ DE ÉTICA DEL CEPSI "EVA PERON"
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FICHA DE PRESENTACIÓN DE CASOS PARA EVALUACIÓN ÉTICO CLÍNICA
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La ficha se debe descargar y enviar al mail: comitehospitalarioetica@cepsi.gob.ar
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Paciente: …………………………………………………………………………………………………………………..
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Domicilio: …………………………………………………………………………………………………………………..
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Edad:……..D/M/AFecha de Nacimiento:….…. /…..... /……..Sexo: F / M
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Peso Nacimiento:……………………….
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Historia Clínica Nº :……………….Sala:……………….Cama:………………
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Madre:
…………………………………………………………………………………………………………………..
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Trabajo:……………………….………..Escolaridad:P.I.P.C.S.I. S.C.T.I.T.C.
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Padre: …………………………………………………………………………………………………………………..
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Trabajo:……………………….………..Escolaridad:P.I.P.C.S.I. S.C.T.I.T.C.
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Encargado del Niño:
………………………………………………………………………………………………………..
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Trabajo:……………………….………..Escolaridad:P.I.P.C.S.I. S.C.T.I.T.C.
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Cobertura Social:………………………………………………………………………………………………………..
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Antecedentes Personales:
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Embarazo Nº :………Duración:………
Semanas
Diabetes:………HTA:………
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Otros:………………………………………………………………………………………………………………………….
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Controles:………Nº:………Lugar:…………………………………………………………..
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Hospitalizaciones:………………Lugar:…………………………………………………………..
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Parto:
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Distocico Eutocico:……..Cesárea: ……..Causa: ………………..Prog. / Urg.Vaginal
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Lugar:…………………………………………………………………………………………………………………….....
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Terino:
………Preermino: ……
Int Neo:
………Días:………Lugar: …………………
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Anemia:
Transf.Inc. sang.: ……………..ARM:………Días: ………
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Bil. max: ………………………………………..a los ………díasOxígeno: ……………………
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Antecedentes Familiares
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……….……….……….……….
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……….……….
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INGRESO
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Fecha:……. /……. /………
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Motivo de ingreso:…………………………………………………………………………………………………………
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……………………………………………………………………………………………………………………………………
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Diagnóstico de ingreso: …………………………………………………………………………………………………………
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Evolución:…………………………………………………………………………………………………………………
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……………………………………………………………………………………………………………………………………
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Internaciones Previas
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Lugar: ………………………….Fecha Ing: …………Fecha Egr: …..…….Diagnóstico: ……………………
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Lugar: ………………………….Fecha Ing: …………Fecha Egr: …..…….Diagnóstico: ……………………
51
Otros: …………………………………………………………………………………………………………………………..
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Diagnóstico Actual
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……………………………………………………………………………………………………………………………………
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……………………………………………………………………………………………………………………………………
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El diagnóstico es:
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Absolutamente cierto ( )
Altamente probable ( )Dudoso ( )
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Clínico ( )Laboratorio ( )Radiológico ( )
TAC ( )
RMN ( )
Otro ( )
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Especificar: …………………………………………………………………………………………………………………
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Evaluación Neurológica
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Examen neurológico detallado según Escala de Glasgow
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El paciente ha sido informado:
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SI ( )No ( )Parcialmente ( )
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Evaluación de la competencia del paciente:
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( ) Adecuada comprensión de la información
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( ) Moderada comprensión de la información
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( ) No comprende de la información
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Evaluación de la comprensión de la familia
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Recibe la información:Madre ( )Padre ( )Abuela ( )Otro familiar ( )
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Comprensión:Buena ( )Regular ( )Mala ( )
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Aceptación del diagnóstico:Buena ( )Regular ( )Mala ( )
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Aceptación de la propuesta de tratamiento:Buena ( )Regular ( )Mala ( )
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Especificar Problema Ético Clínico
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( )Dar o no orden de resucitación
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( )Evaluación de competencia del paciente o su familia
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( )Discrepancia en la toma de desiciones entre médicos
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( )Dudas sobre la justificación de un tratamiento habitual (ATB, ANG, ARM)
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( )Negar o suprimir terapia de sosten de vida (Hidrat., Vent., Alim.)
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( )Determinación y manejo del paciente - muerte cerebral
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( )Reconocimiento de un estado terminal
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( )Indicación de terapia experimental
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( )Confidencialidad
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( )Asignacion de escasos recursos disponibles
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( )Rechazo del paciente al tratamiento
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( )Información al paciente
100
( )Información a la familia