ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
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マイカー使用報告（申請）書　＊注意事項＊
ＦＡＸ送信書
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NPO法人静岡県歯科衛生士会　　宛
FAX　０５４-２８１-３０８１
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発信者
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氏名　　　　　　　会員番号（支部記載）
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カメラ機能仕様
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ＦＡＸ送信書（記入例）
　　　　マイカー使用報告(申請)書　　　　
報告(申請)日消さないこと
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NPO法人静岡県歯科衛生士会　　宛
FAX　０５４-２８１-３０８１ 西暦　 　　　年　　　月　　　日
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発信者使 用 理 由
(各事業名）		必要なところに〇を記入使 用 理 由
(各事業名）		必要なところに〇を記入
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氏名　　　　会員番号（支部記載）歯科健診の為○○○(㈱）や施設△△△園など歯科健診の為
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保健指導の為8020双葉事業保健指導の為〇
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　　　　マイカー使用報告(申請)書　　　　
報告(申請)日その他知的障害者福祉協会委託事業その他
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西暦　　　年○○月○○日申 請 者生年月日
（西暦）		申 請 者静岡　さくら生年月日
（西暦）		1980/10/12
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所有者名義申請者と違う場合所有者名義申請者と違う場合静岡　次郎
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任　 意　 保　 険保険会社名（取扱店）有効期限任　 意　 保　 険保険会社名（取扱店）有効期限
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　　　　　　　　　　保険会社令和　　　　年　　　　月　迄　○　○　〇　　　保険会社令和　○○年　○○月　迄
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　　　対　　人　　　　　対　　物搭　乗　者車　　輌　　　対　　人　　　　　対　　物搭　乗　者車　　輌
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無制限無制限1,000なし
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　　　　　　万円万円万円万円　　　　　　万円万円万円万円
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平成　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
平成　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
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使用許可 及び使用許可 及び
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使用許可連絡者
　　特定非営利活動法人　静岡県歯科衛生士会
使用許可連絡者
　　特定非営利活動法人　静岡県歯科衛生士会
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車種・車番
車種　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
車番　　　　　　　　　　　
車種・車番
車種　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
車番　　　　　　　　　　　
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トヨタヴィッツ静岡しー〇○○○
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備 考
備 考
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※　乗り合わせする事業は出向する前に必ず提出願います。（継続変更なしは再提出はいらない）
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※　ＮＰＯ保険は車両事故そのものに適用される保険ではありません。
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※　後から別の事業に参加する場合、その年度に提出済の場合は再提出不要です。
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※　車両や保険内容等に変更があった時は、年度途中でも、改めて本書類を提出願います。
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