ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACAEAFAGAH
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労働者に関する報告書（雇用保険の取得・喪失の届出）
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雇用する従業員の入社・退社があった場合、必要事項をご記入の上、添付必要書類と一緒にご提出下さい。
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事業主に代わり当事務組合が職業安定所への届出を行います。
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<法定提出期限>　取得：入社日の属する月の翌月10日まで　・　喪失：退社日の翌日から10日以内
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【事務局　処理 記入欄 　※記入不要】
【受付印】
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 ※喪失手続き時のみ　下記該当の場合☑を記載しています。
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 喪失関連資料は、離職者本人のマイナポータルにて直接交付しています。
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提出日：年月日(和暦)
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区　　分※どちらかにチェックをつけてください
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事業所情報所　在　地〒(－)TELーー
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事 業 所 名㊞
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事 業 主 名担 当 者
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事業所番号－－
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対象者フリガナ生年月日年月日
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氏　 名
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性　 別国　 籍
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住　 所〒(－)TELーー
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取　　　　得マイナンバー
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雇用年月日年月日雇用形態一週所定
労働時間		時間
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(入 社 日)
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雇用契約年月日～年月日職　 種
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期間の定め
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一月の
賃金見込み		・・円
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・・＠円 ×日 ＝円
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・・＠円 ×時間 ×日 ＝円
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雇用保険
資格取得		雇用保険番号：－－
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※番号が不明な場合は以前の勤務先（）
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喪　失離職年月日年月日給与締日日一週所定
労働時間		時間
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(退 職 日)
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賃金形態離 職 票　必要(　　　　　　　　　　　　)
※上記事務局処理欄に☑がある場合は、会社をご選択いただいても本人へご送付いたします。
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離職理由(定年歳
契約期間満了
）
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()
49
()
50
()
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 ※　添付必要書類雇用契約書在留カード賃金台帳出勤簿労働者名簿遅延理由書
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取得一般（正社員）
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短時間労働者（週20時間以上）
短時間就労者（一般社員の3/4以上）		○
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有期契約労働者○
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外国人労働者○○
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※法定提出期限を過ぎた場合
（入社時より届出時までのもの）		○○○
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喪失離職票が必要な方○○○
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（裏面確認書に記入・捺印）※有期契約労働者の場合のみ(7ヶ月分)(13ヶ月分)
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※法定提出期限を過ぎた場合
（最終退職日が分かるように）		○○
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<お問い合わせ> 労働保険事務組合小牧商工会議所　小牧市小牧五丁目２５３番地
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TEL：0568-72-1111 / FAX：0568-76-2581 / E-MAIL：ojima.keiho@komaki-cci.or.jp 　2025.04
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離職証明書の記載内容に関する確認書
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令和年月日
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○ 事業所名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
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○ 事業所所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
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○ 事業主氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
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私は、上記事業主が提出する離職証明書の記載内容について、下記のとおり確認しました。
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記
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1離職証明書の記載内容のうち、離職理由欄以外の記載内容については、事実と相違ないことを認めます。
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事業主が記入した離職理由については、次のとおりです。
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○離職年月日　　
令和年月日
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○離職者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
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○離職者氏名　
㊞
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○雇用保険被保険者番号　
－－
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