ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
ООО «Имя компании»
образец
2
3
Контактные телефоны:
+7 4236 790-000; +7 4236 790-001
*Ваш контактный телефон
4
юридический адрес:
692904, Приморский край г. Находка ул. Шоссейная д.17 оф. 7
*Ваш адрес
Генеральному директору
5
фактический адрес:
692904, Приморский край г.Находка ул.Зимняя д.3 оф. 41
ООО «Лесной Терминал»
6
ИНН/КПП:
2508116802/250801001
* Ваш ИНН/КПП
Крепишеву А.В.
7
дата заявки:03/02/2026
8
9
ЗАЯВКА НА РАЗОВЫЙ ПРОПУСК
10
11
 Просим Вас согласовать пропуск на территорию ПЗТК ООО «Лесной терминал» c целью осуществления ремонтных работ Согласно распоряжения Правительства РФ от 24 июня 2008 г. №907-р пункт 67 Глава IV ремонт и техническое обслуживание судов, которые могут осуществляться в пределах морских, речных пунктов пропуска.
12
на период с:10/24/2024по10/31/2024
13
иностранное судно:
т/х TESSA IMO 8912807 Флаг MONGOLIA
14
Номер договора:№142от2/27/2024
15
16
Личные пропуска
* Зона 2 - ПЗТК, Зона 3 - Судно
17
V
Согласны на обработку персональных данных.
** режим - дневной или круглосуточно
18
№ п/пФамилия имя отчество Штатная должность Паспортные данные Адрес регистрацииМесто и дата рожденияЗоны посещенияРежим посещения
19
Серия,
номер:		Кем и когда выдан:
20
1Иванов Андрей АлександровичАвтоматчик3920 485982МВД Республике Крым 12.06.2021г. Керчь ул. Гудованцева д. 6 кв.91г. Керчь Крымская область 13.05.20002,3
круглосуточно
21
2Петров Максим ОлеговичВодитель0517 550823УМВД России по Приморскому краю 17.06.2018Р-н Хасанский с. Барабаш ул. Гвардейская д. 9 кв.58г. Владивосток Приморский край 07.05.19892,3
круглосуточно
22
3Сидоров Валерий ВладимировичАвтоматчик0513 095921ОУФМС России по Приморскому краю в Партизанском муниципальном районе 04.05.2013Приморский край, р-н Партизанский, с. Новолитовск ул. Черняховского д.85 кв.1г. Находка Приморский край 13.03.19912,3
круглосуточно
23
4Лавкин Сергей ВикторовичАвтоматчик0503 858587Партизанском РОВД Приморского края 06.08.2005Приморский край, п. Ливадия, ул. Заречная д. 8 кв. 3С. Вл-Александровское Партизанского района Приморского края 28.12.19552,3
круглосуточно
24
5Солнцев Максим ЮрьевичАвтоматчик7619 087585УМВД России по Забайкальскому краю 13.02.2020Забайкальский край р-н Шилхинский г. Шилка ул. Пролетарская д. 166АГ. Шилка Читинская обл. 25.05.19552,3
круглосуточно
25
26
* если нужно добавить еще сотруников вставьте строку
27
Пропуска для автомобилей
*если водителей несколько, укажите их номера через запятую
28
№ п/пВид ТСМарка модель ТСЦвет ТСГос номерномер Водителя **Фамилия
29
1ГрузовойMercedes-BenzБелыйС558ТМ 125RUS2Петров
30
* если автомобилей несколько вставьте строку
31
**номер водителя из списка личных пропусков
32
* фио, должность, контактный телефон заявителя
33
Ивановский Н.Н.
Судовой агент
+7 902 445 0000
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100