ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQARAS
1
ประทับเวลาคำนำหน้าชื่อชื่อ - สกุลชั้นห้องเลขที่วัน เดือน ปี เกิดเพศ
พฤติกรรมประเมิน [1. ฉันพยายามจะทำตัวดีกับคนอื่น ฉันใส่ใจความรู้สึกคนอื่น]
พฤติกรรมประเมิน [2. ฉันอยู่ไม่นิ่ง ฉันนั่งนานๆ ไม่ได้]
พฤติกรรมประเมิน [3. ฉันปวดศีรษะ ปวดท้อง หรือไม่สบายบ่อย ๆ]
พฤติกรรมประเมิน [4. ฉันเต็มใจแบ่งปันสิ่งของให้คนอื่น (ของกิน เกม ปากกา เป็นตัน)]
พฤติกรรมประเมิน [5. ฉันโกรธแรง และมักอารมณ์เสีย]
พฤติกรรมประเมิน [6. ฉันชอบอยู่กับตัวเอง ฉันชอบเล่นคนเดียวหรืออยู่ตามลำพัง]
พฤติกรรมประเมิน [7. ฉันมักทำตามที่คนอื่นบอก]
พฤติกรรมประเมิน [8. ฉันขี้กังวล]
พฤติกรรมประเมิน [9. ใคร ๆ ก็พึ่งฉันได้ถ้าเขาเสียใจ อารมณ์ไม่ดีหรือไม่สบายใจ]
พฤติกรรมประเมิน [10. ฉันอยู่ไม่สุข วุ่นวาย]
พฤติกรรมประเมิน [11. ฉันมีเพื่อนสนิท]
พฤติกรรมประเมิน [12. ฉันมีเรื่องทะเลาะวิวาทบ่อย ฉันทำให้คนอื่นทำอย่างที่ฉันต้องการได้]
พฤติกรรมประเมิน [13. ฉันไม่มีความสุข ท้อแท้ ร้องไห้บ่อย]
พฤติกรรมประเมิน [14. เพื่อน ๆ ส่วนมากชอบฉัน]
พฤติกรรมประเมิน [15. ฉันวอกแวกง่าย ฉันรู้สึกว่าไม่มีสมาธิ]
พฤติกรรมประเมิน [16. ฉันกังวลเวลาอยู่สถานการณ์ที่ไม่คุ้นและเสียความเชื่อมั่นในตนเองง่าย]
พฤติกรรมประเมิน [17. ฉันใจดีกับเด็กที่เล็กกว่า]
พฤติกรรมประเมิน [18. มีคนว่าฉันโกหก หรือขี้โกงง่าย ๆ]
พฤติกรรมประเมิน [19. เด็ก ๆ คนอื่นล้อเลียนหรือรังแกฉัน]
พฤติกรรมประเมิน [20. ฉันมักจะอาสาช่วยเหลือผู้อื่น (พ่อ แม่ ครู เด็กอื่น)]
พฤติกรรมประเมิน [21. ฉันคิดก่อนทำ]
พฤติกรรมประเมิน [22. ขโมยของที่บ้าน ที่โรงเรียน หรือที่อื่น]
พฤติกรรมประเมิน [23. ฉันเข้ากับผู้ใหญ่ได้ดีกว่าเด็กวัยเดียวกัน]
พฤติกรรมประเมิน [24. ฉันขี้กลัว รู้สึกหวาดกลัวได้ง่าย]
พฤติกรรมประเมิน [25. ฉันทำงานได้จนเสร็จ ความตั้งใจในการทำงานของฉันดี]
โดยรวมคุณคิดว่าเด็กมีปัญหาในด้านอารมณ์ ด้านสมาธิ ด้านพฤติกรรมหรือความสามารถเข้ากับผู้อื่น ด้านใดด้านหนึ่งหรือไม่
1. ปัญหาที่มี เกิดขึ้นมานานเท่าไหร่แล้ว
2. เด็กรู้สึกหงุดหงิดหรือไม่สบายใจกับปัญหาที่มีหรือไม่
3. การคบเพื่อนเป็นปัญหาที่มีการรบกวนชีวิตประจำวันของเด็กในด้านต่างๆ ต่อไปนี้หรือไม่
4. การเรียนในห้องเรียนเป็นปัญหาที่มีการรบกวนชีวิตประจำวันของเด็กในด้านต่างๆ ต่อไปนี้หรือไม่
5. ปัญหาของเด็กทำให้คุณหรือชั้นเรียนเกิดความยุ่งยากหรือไม่
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100