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国民民主党候補者公募用経歴書
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記入日年 月 日
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写真添付
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ふりがな性別
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氏名男性 ・女性
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生年月日年　　月　　日年齢歳※年号は西暦で記入
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【連絡先等記入欄】※選考結果などを通知する場合に確実に連絡のつくものを記入のこと
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郵便番号
9
ふりがな（都道府県）
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住所
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電話番号
12
携帯電話
番号
13
メール
アドレス
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【立候補を希望する選挙の種類と選挙区】
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衆議院・参議院
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希望順都道府県選挙区選挙区との縁故/希望の動機など
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①
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②
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地方議員
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希望順都道府県議会名選挙区との縁故/希望の動機など
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①
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②
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【種別】
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特別党員党員サポーターいずれでもない
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所属支部名
※党員・サポーターの場合は記入
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【こくみん政治塾関係】
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第期こくみん政治塾受講卒塾受講経験なし　
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こくみんオンラインスクール受講受講経験なし
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【学歴記入欄】
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都道府県市町村学校名卒業年月
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小学校
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中学校
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都道府県学校名卒業・中退等の年月
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高校・
専門学校
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大学・
大学院		学校名・学部名卒業・修了・中退等の年月
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【職歴等記入欄】　※年号は西暦で記入
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年月から
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年月から
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年月から
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年月から
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年月から
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【その他事項記入欄】
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得意分野・政策など
48
公職の立候補歴・選挙応援の経験・「公募」の応募歴（他党も含む）
49
特記事項（賞罰など）
50
※公職者又は公職の候補者としての資質の判断に影響を及ぼす以下のような事情がある場合には特記事項に記載してくださ
い。なお、虚偽の申告・不申告が発覚した場合には公認の取り消しや除籍等の対象となる場合があります。
・過去の前科前歴
・過去に行政機関から処分を受けた経験・裁判（紛争）の当事者となった経験
（自身が代表し、又は代表していた法人、役員を務めていた法人等のものを含みます。）
・その他未解決の紛争の当事者となっている経験
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