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別記様式第２
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雇入時問診票
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記入年月日年月日
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氏名年齢歳
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１．就業に影響を与えるような、過去又は現在の病気や怪我、障害等はありますか？
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□なし□あり
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　「あり」の場合、その状況と、就業上考えられる影響、配慮してもらいたい内容等を可能な範囲でご記入ください。（記載は強制ではありません。）
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２．現在、下記のような症状がありますか？
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（１）
２週間以上続く咳や痰
□なし
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□
あり　　〔理由：　　　　　　　　　　　　，不明　〕
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（２）
２週間以上続く微熱・発熱
□なし
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□
あり　　〔理由：　　　　　　　　　　　　，不明　〕
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（３）
理由がわからない体重減少
□なし
22
□
あり　　〔理由：　　　　　　　　　　　　，不明　〕
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　上記の質問で一つでも「あり」と答えた方は、下記のご記入をお願いします。担当課からご連絡することがあります。すべて「なし」の場合、記入の必要はありません。
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現住所
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連絡先
（電話、メール等）
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雇用契約期間
年　　　　月　　　　日　　～　　
年　　　　月　　　　日
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職場名
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