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1 | PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI | |||||||||||||||||||||||||||||||
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3 | KECAMATAN PAPAR | |||||||||||||||||||||||||||||||
4 | KEPALA DESA DAWUHAN KIDUL | |||||||||||||||||||||||||||||||
5 | Jln. Kenanga No. 1 Desa Dawuhan Kidul Kec. Papar Kab. Kediri Kode Pos : 64153 | |||||||||||||||||||||||||||||||
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8 | SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU | |||||||||||||||||||||||||||||||
9 | Nomor : ............................................ | |||||||||||||||||||||||||||||||
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11 | Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Dawuhan Kidul Kecamatan Papar Kabupaten Kediri dengan Verifikasi RT & RW menerangkan bahwa : | |||||||||||||||||||||||||||||||
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13 | Nama | : | ||||||||||||||||||||||||||||||
14 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
15 | Jenis Kelamin | : | ||||||||||||||||||||||||||||||
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17 | Tempat, tanggal lahir | : | ||||||||||||||||||||||||||||||
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19 | Kewarganegaraan | : | ||||||||||||||||||||||||||||||
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21 | Agama | : | ||||||||||||||||||||||||||||||
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23 | Status Perkawinan | : | ||||||||||||||||||||||||||||||
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25 | Pekerjaan | : | ||||||||||||||||||||||||||||||
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27 | Nomor KTP | : | ||||||||||||||||||||||||||||||
28 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
29 | Alamat | : | ||||||||||||||||||||||||||||||
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31 | Adalah benar-benar Orang Tua / Wali dari : | |||||||||||||||||||||||||||||||
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33 | Nama | : | ||||||||||||||||||||||||||||||
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35 | Jenis Kelamin | : | ||||||||||||||||||||||||||||||
36 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
37 | Tempat, tanggal lahir | : | ||||||||||||||||||||||||||||||
38 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
39 | N.I.K | : | ||||||||||||||||||||||||||||||
40 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
41 | SEKOLAH | : | ||||||||||||||||||||||||||||||
42 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
43 | KELAS | : | ||||||||||||||||||||||||||||||
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45 | NISN | : | ||||||||||||||||||||||||||||||
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47 | Keterangan | : | Orang tersebut di atas benar benar penduduk Desa Dawuhan Kidul Kecamatan Papar Kabupaten Kediri, dan termasuk dalam Keluarga tidak mampu | |||||||||||||||||||||||||||||
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50 | Keperluan | : | Surat Keterangan ini dibuat untuk persyaratan pengajuan beasiswa yang ditunjukkan kepada Pemerintah Kabupaten kediri. | |||||||||||||||||||||||||||||
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53 | Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana perlunya. | |||||||||||||||||||||||||||||||
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55 | Dawuhan Kidul, ........................................... | |||||||||||||||||||||||||||||||
56 | Orang Tua / Wali | Ketua RT ......... RW ........... | ||||||||||||||||||||||||||||||
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59 | _______________________ | _______________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||
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61 | Mengetahui, | |||||||||||||||||||||||||||||||
62 | Ketua RW ..... Desa Dawuhan Kidul | Kepala Desa Dawuhan Kidul | ||||||||||||||||||||||||||||||
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68 | PRINTED BY SIMPADE | |||||||||||||||||||||||||||||||
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