ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAF
1
PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
2
3
KECAMATAN PAPAR
4
KEPALA DESA DAWUHAN KIDUL
5
Jln. Kenanga No. 1 Desa Dawuhan Kidul Kec. Papar Kab. Kediri Kode Pos : 64153
6
7
8
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
9
Nomor : ............................................
10
11
Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Dawuhan Kidul Kecamatan Papar Kabupaten Kediri dengan Verifikasi RT & RW menerangkan bahwa :
12
13
Nama
:
14
15
Jenis Kelamin:
16
17
Tempat, tanggal lahir:
18
19
Kewarganegaraan:
20
21
Agama:
22
23
Status Perkawinan:
24
25
Pekerjaan:
26
27
Nomor KTP:
28
29
Alamat:
30
31
Adalah benar-benar Orang Tua / Wali dari :
32
33
Nama:
34
35
Jenis Kelamin:
36
37
Tempat, tanggal lahir:
38
39
N.I.K:
40
41
SEKOLAH:
42
43
KELAS:
44
45
NISN:
46
47
Keterangan:Orang tersebut di atas benar benar penduduk Desa Dawuhan Kidul Kecamatan Papar Kabupaten Kediri, dan termasuk dalam Keluarga tidak mampu
48
49
50
Keperluan:Surat Keterangan ini dibuat untuk persyaratan pengajuan beasiswa yang ditunjukkan kepada Pemerintah Kabupaten kediri.
51
52
53
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.
54
55
Dawuhan Kidul, ...........................................
56
Orang Tua / WaliKetua RT ......... RW ...........
57
58
59
______________________________________________
60
61
Mengetahui,
62
Ketua RW ..... Desa Dawuhan KidulKepala Desa Dawuhan Kidul
63
64
65
66
_______________________ _______________________
67
68
PRINTED BY SIMPADE
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100