FORMULIR PPDB 2022.xlsx

	A	B	C	D	E	F	G	I
1	FORMULIR DATA SISWA BARU MI AL-WARDAH
2
3	A	DATA SISWA
4		NAMA LENGKAP	:	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5		NISN	:	. . . . . . . . . . . . . . . .
6		NIS LOKAL	:	. . . . . . . . . . . . . . . .
7		KEWARGANEGARAAN	:		WNI		WNA
8		NIK	:	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9		TEMPAT LAHIR	:	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . TGL. LAHIR : . . . . - . . . . . - . . . . . . . . . . .
10		JENIS KELAMIN	:		LAI-LAKI		PEREMPUAN
11		ANAK KE	:		JUMLAH SAUDARA :
12		AGAMA	:	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13		NO. HP	:	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14		CITA-CITA			PNS		Wiraswasta
15					TNI/Polri		Seniman/Artis
16					Guru/Dosen		Ilmuwan
17					Dokter		Agamawan
18					Politikus		Lainnya
19
20		EMAIL	:	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21		HOBY	:		Olah raga		Menulis
22					Kesenian		Jalan-jalan
23					Membaca		Lainnya
24
25		STATUS TEMPAT TINGGAL	:		Tinggal dengan ortu		Tinggal di Pesantren
26					Ikut Saudara/Kerabat		Panti Asuhan
27					Asrama/Madrasah		Rumah Singgah
28					Kontrak/Kost		Lainnya
29		ALAMAT	:	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
30		NAMA JALAN	:	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
31		KOORDINAT	:	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
32		KODE POS	:	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
33		TRANSPORTASI	:		Jalan kaki		Antar Jemput Sekolah
34					Sepeda		Angkutan Umum
35					Sepeda Motor		Perahu/Sampan
36					Mobil Pribadi		Lainnya
37
38		JARAK TEMPAT TINGGAL	:		< 5 KM		21-30 KM
39					5-10 KM		>30 KM
40					11-20 KM
41
42		WAKTU TEMPUH	:		1-10 Menit		30-39 Menit
43					10-19 Menit		1 - 2 Jam
44					20-29 Menit		> 2 Jam
45
46		YANG MEMBIAYAI	:		Orang tua
47					Wali/Orangtua Asuh
48					Tanggunan Sendiri
49					Lainnya
50
51		KEBUTUHAN KHUSUS	:		Tidak ada		Gangguan Komunikasi
52					Lamban Belajar		Berbakat/kecerdasan luar biasa
53					Kesulitan Belajar Sp.		Lainnya
54
55		KEBUTUHAN DISABILITAS	:		Tidak Ada		Tuna Grahita
56					Tuna Netra		Tuna Laras
57					Tuna Rungu		Lainnya
58					Tuna Daksa
59
60		PRA SEKOLAH	:		Pernah TK/RA		Pernah PAUD
61
62		IMUNISASI	:		Hepatitis B		Polio
63					BCG		Campak
64					DPT		Covid
65
66		Nomor KIP	:	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
67		Nomor KK	:	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .		Nama Kep. Keluarga : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
68
69		Setor FotoCopy Dokumen			KK		KIP
70
71	B	DATA ORANG TUA
72		Nama Ayah Kandung	:	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
73		Status	:		Masih Hidup		Sudah Meninggal	Tidak Diketahui
74		KEWARGANEGARAAN	:		WNI		WNA
75		NIK	:	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
76		TEMPAT LAHIR	:	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . TGL. LAHIR : . . . . - . . . . . - . . . . . . . . . . .
77		PENDIDIKAN	:	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
78		PEKERJAAN UTAMA	:	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
79		PENGHASILAN RATA-RATA	:		<500.000		2-3 JT
80					500-1 JT		3-5 JT
81					1-2 JT		>5 JT
82		ALAMAT DOMISILI	:	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
83
84		Nama Ibu Kandung	:	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
85		Status	:		Masih Hidup		Sudah Meninggal	Tidak Diketahui
86		KEWARGANEGARAAN	:		WNI		WNA
87		NIK	:	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
88		TEMPAT LAHIR	:	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . TGL. LAHIR : . . . . - . . . . . - . . . . . . . . . . .
89		PENDIDIKAN	:	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
90		PEKERJAAN UTAMA	:	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
91		PENGHASILAN RATA-RATA	:		<500.000		2-3 JT
92					500-1 JT		3-5 JT
93					1-2 JT		>5 JT
94		ALAMAT DOMISILI	:	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
95
96		Setor FotoCopy Dokumen			KK		KKS
97					PKH
98
99	C	DATA WALI
100		Nama Wali	:	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .