FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA KIP 2022.xlsx

	A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K	L	N
1	FORMULIR PENDAFTARAN
2	PROGRAM KARTU INDONESIA PINTAR KULIAH IAIN LHOKSEUMAWE
3	TAHUN 2022
4
5	I	DATA DIRI
6		1	Nama Lengkap
7
8
9		2	Nomor Ujian Masuk
10
11		2	Jenis Kelamin		1. Laki – Laki; 2. Perempuan
12
13		3	Agama		1. Islam; 2. Protestan; 3. Katolik; 4. Hindu; 5. Buddha
14
15		4	Tempat Lahir
16
17		5	Tanggal Lahir										Tanggal – Bulan - Tahun
18
19		6	Alamat
20
21
22		7	Kode Pos
23
24		8	Telepon Rumah					-
25
26		9	Nomor Hp
27
28	II	KELUARGA
29		1	Nama Ayah
30
31		2	Pekerjaan Ayah/Wali		1. PNS; 2. Peg Swasta; 3. Wirausaha; 4. TNI / POLRI; 5. Petani (Buruh Tani); 6. Petani (Pemilik Lahan); 8. Nelayan; 9. Lainnya
32
33		3	Bekerja Sebagai
34
35		4	Nama Ibu
36
37		5	Pekerjaan Ibu		1. PNS; 2. Peg Swasta; 3. Wirausaha; 4. TNI / POLRI; 5. Petani (Buruh Tani); 6. Petani (Pemilik Lahan); 8. Nelayan; 9. Lainnya
38
39		6	Bekerja Sebagai
40
41		7	Jumlah Tanggungan			Orang
42
43		8	Hp Orang Tua
44
45		10	Status Orang Tua	ayah		Ibu			1. Kandung; 2. Tiri; 3. Angkat; 4. Lainnya
46
47		11	Pendidkan Orang Tua	ayah		Ibu			1. Tidak Sekolah; 2.SD/MI; 3. SMP/MTS; 4. SMA/MA; 5. D1; 6. D2/D3; 7 S1/D4
48
49		12	Orang Tua Kandung	ayah		Ibu			1.Masih Hidup; 2 Sudah Wafat; 3 Lainnya
50
51
52	III	RUMAH TINGGAL KELUARGA
53		1	Kepemilikan		(1. Sendiri; 2. Sewa tahunan; 3. Sewa bulanan; 4. Menumpang; 5 Tidak memiliki; (4)&(5) langsung IV)
54
55		2	Kondisi Rumah		(1. Permanen; 2. Semi Permanaen; 3. Rumah Papan/Permanen tp Bantuan;)
56
57		3	Jumlah Kamar Rumah
58
59		4	Tahun Perolehan
60
61		5	Sumber Listrik		Rp/Bulan :				(1. PLN ; 2. Genset/Mandiri; 3. Tenaga surya ; 3. PLN & Genset ; 4. Tidak Ada)
62
63		6	Luas Tanah		(1. > 200 m2; 2. 100 - 200 m2; 3. 50-99 m2; 4. < 25-50 m2; 5. < 25 m2 )
64
65		7	Luas Bangunan		(1. > 200 m2; 2. 100 - 200 m2; 3. 50-99 m2; 4. < 25-50 m2; 5. < 25 m2 )
66
67		8	Mandi Cuci Kakus		(1. Kepemilikan sendiri didalam ; 2. Kepemilikan sendiri diluar ; 3. Berbagi pakai )
68
69		9	Sumber Air		Kemasan;			PDAM;		Sumur;		Sungai / Mata air/gunung
70
71		10	Jarak Dari Pusat Kab/Kota				KM
72
73		11	Jumlah Orang Tinggal			Orang
74
75
76	IV	EKONOMI KELUARGA
77		1	Penghasilan Ayah/Wali		( 1. Tdk berpenghasilan; 2. < 1 Juta; 3. 1-2 Juta; 4. 2-3 Juta; 5. 3-4 Juta; 6 > 4 Juta, penghasilan kotor)
78
79		2	Penghasilan Ibu		( 1. Tdk berpenghasilan; 2. < 1 Juta; 3. 1-2 Juta; 4. 2-3 Juta; 5. 3-4 Juta; 6 > 4 Juta, penghasilan kotor)
80
81	V	PENDIDIKAN
82		1	Kode Sekolah Asal									Nomor Pokok Sekolah Nasional
83
84		2	Nama Sekolah Asal
85
86		3	Nomor Induk										Nomor Induk Siswa Nasional
87
88		4	Tahun Lulus
89
90		5	Jurusan
91
92		6	Nilai Akreditasi Sekolah
93
94	VI	RENCANA HIDUP DI LOKASI PENDIDIKAN YANG DITUJU APABILA DITERIMA
95
96		1	Rencana Tempat Tinggal		(1. Bersama Keluarga / Kenalan; 2. Kos / Sewa; 3. Yayasan/Pesantren; 4. Belum Ada)
97
98		2	Ada Dukungan Keluarga		(1. Ya, 2.Tidak )
99
100		3	Transpotasi Dari Daerah Asal		Pswat terbang			Kapal laut			Kendaraan Darat