ANEXO 02 FINAL.xlsx

	A	M	P	R	T	W	X	AA	AD	AG	AK	AL	AP	AQ	AS	AU	AV	AZ	BA	BB	BC	BF
1			GOBIERNO REGIONAL DE AREQUIPA - SALUD AREQUIPA - HOSPITAL III GOYENECHE
2			ANEXO 02 - FICHA UNICA DE DATOS DEL POSTULANTE La Oficina de Personal del Hospital III Goyeneche, solicita llenar la "Ficha Única de Datos Personales" que recaba informacion detallada del POSTULANTE, la misma que permitira conocer su desarrollo academico y profesional para futuras acciones administrativas. La presente tiene caracter de Declaracion Jurada, emitida de acuerdo al Principio de Presuncion de Veracidad, previsto en numeral 1.7 del articulo IV y en el articulo 51° del Texto Unico Ordenado de la Ley N° 27444, Ley de Procedimiento Administrativo General.
3
4
5	I. DATOS PERSONALES
6
7	APELLIDOS Y NOMBRES														FECHA DE NACIMIENTO					TIPO Y N° DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD
8																				DNI
9
10	DEPARTAMENTO DE RESIDENCIA ACTUAL						PROVINCIA DE RESIDENCIA ACTUAL								DISTRITO DE RESIDENCIA ACTUAL
11
12
13	DIRECCIÓN DE RESIDENCIA ACTUAL
14
15
16	RUC		DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO PERSONAL																N° DE CELULAR
17
18
19	REFERENCIA: INDICAR AVENIDA / CALLE Y/O INSTITUCION CERCANA
20
21
22	ESTADO CIVIL		EN CASO DE EMERGENCIA CONTACTAR CON:																CELULAR PERSONA CONTACTO
23	SOLTERO(A)
24
25	II. DATOS FAMILIARES
26
27	APELLIDOS Y NOMBRES							FECHA NACIMIENTO			N° DE DNI		PARENTESCO				INSTITUCIÓN, ENTIDAD EN LA QUE LABORA O PRESTA SERVICIOS
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38	III. BONIFICACIONES
39
40	CONDICIÓN			DECLARADO POR EL POSTULANTE
41	PERSONAL LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS			NO CORRESPONDE.
42	PERSONAL CON DISCAPACIDAD			NO CORRESPONDE.
43	En caso de ser personal Licenciado de las Fuerzas Armadas, deberá adjuntar documento expedido por la autoridad competente que acredite su condición por servicio militar acuartelado o no acuartelado, en conformidad con la Ley N° 29248. En caso de ser una persona con discapacidad, deberá adjuntar el certificado de discapacidad y/o la resolución ejecutiva de inscripción en el CONADIS y/o carné de registro que acredite dicha condición, en conformidad con la Ley N° 29973.
44
45	IV. ESTUDIOS SUPERIORES / FORMACIÓN ACADÉMICA (UNIVERSITARIOS - TECNICOS)
46
47	TIPO DE FORMACIÓN ACADÉMICA	CARRERA								INSTITUCIÓN EDUCATIVA							FECHA DE EGRESO / GRADO / DIPLOMA			CONDICIÓN
48	TÉCNICA SUPERIOR (3 O 4 AÑOS)																			TITULADO
49	SELECCIONE	SELECCIONE																		SELECCIONE
50	SELECCIONE	SELECCIONE																		SELECCIONE
51	SELECCIONE	SELECCIONE																		SELECCIONE
52	SELECCIONE	SELECCIONE																		SELECCIONE
53	SELECCIONE	SELECCIONE																		SELECCIONE
54
55	V. COLEGIATURA Y HABILITACIÓN
56
57	¿SE ENCUENTRA COLEGIADO?			COLEGIO PROFESIONAL													N° DE COLEGIATURA			¿SE ENCUENTRA HABILITADO?
58	CARRERA SIN COLEGIO PROFESIONAL																			SELECCIONAR
59	CARRERA SIN COLEGIO PROFESIONAL																			SELECCIONAR
60	FECHA DE COLEGIATURA			LUGAR DE COLEGIATURA													% Quintil SERUMS			FECHA HASTA LA CUAL SE ENCUENTRE HABILITADO
61
62
63
64	VI. PROGRAMAS DE ESPECIALIZACIÓN Y/O DIPLOMADOS (RELACIONADOS A LOS REQUISITOS SOLICITADOS)
65
66	NOMBRE DEL PROGRAMA FORMATIVO			CENTRO DE FORMACIÓN								# HORAS	FECHA DE INICIO				FECHA DE FIN			CONDICIÓN
67																				CULMINADO
68
69																				SELECCIONE
70																				SELECCIONE
71																				SELECCIONE
72																				SELECCIONE
73																				SELECCIONE
74																				SELECCIONE
75																				SELECCIONE
78	VII. CURSOS, TALLERES, SEMINARIOS U OTROS DE CAPACITACIÓN (RELACIONADOS A LOS REQUISITOS SOLICITADOS)
79
80	NOMBRE DEL CURSO, TALLER, SEMINARIO U OTROS			CENTRO DE FORMACIÓN								# HORAS	FECHA DE INICIO				FECHA DE FIN			CONDICIÓN
81												180	8/1/2024				24/2/2024			CULMINADO
82												180	4/12/2023				27/1/2024			CULMINADO
83												180	6/11/2023				30/12/2023			CULMINADO
84												180	2/10/2023				25/11/2023			CULMINADO
85												180	4/9/2023				28/10/2023			CULMINADO
86												180	7/8/2023				23/9/2023			CULMINADO
87												180	3/7/2023				26/8/2023			CULMINADO
88												180	5/6/2023				29/7/2023			CULMINADO
89												180	1/5/2023				24/6/2023			CULMINADO
90												180	3/4/2023				27/5/2023			CULMINADO
91																				SELECCIONE
92																				SELECCIONE
93
102	NOMBRE DE LA ENTIDAD O EMPRESA			¿ES EXPERIENCIA ESPECÍFICA?	SECTOR	RÉGIMEN LABORAL			CARGO			INGRESO MENSUAL		FECHA DE INICIO		FECHA DE FIN		AÑOS			MESES	DÍAS
103																		2			6	0
104
105	NOMBRE DE LA ENTIDAD O EMPRESA			¿ES EXPERIENCIA ESPECÍFICA?	SECTOR	RÉGIMEN LABORAL			CARGO			INGRESO MENSUAL		FECHA DE INICIO		FECHA DE FIN		TIEMPO DE EXPERIENCIA
106	NOMBRE DE LA ENTIDAD O EMPRESA			¿ES EXPERIENCIA ESPECÍFICA?	SECTOR	RÉGIMEN LABORAL			CARGO			INGRESO MENSUAL		FECHA DE INICIO		FECHA DE FIN		AÑOS			MESES	DÍAS
107																		0			10	7
108
109	NOMBRE DE LA ENTIDAD O EMPRESA			¿ES EXPERIENCIA ESPECÍFICA?	SECTOR	RÉGIMEN LABORAL			CARGO			INGRESO MENSUAL		FECHA DE INICIO		FECHA DE FIN		TIEMPO DE EXPERIENCIA
110	NOMBRE DE LA ENTIDAD O EMPRESA			¿ES EXPERIENCIA ESPECÍFICA?	SECTOR	RÉGIMEN LABORAL			CARGO			INGRESO MENSUAL		FECHA DE INICIO		FECHA DE FIN		AÑOS			MESES	DÍAS