ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQAR
1
2
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
3
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
4
FORMULIR PERUBAHAN DATA WAJIB PAJAK BADAN
5
SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL / CETAK. Isi atau beri tanda silang (x) pada kotak jawaban yang sesuai. Bagian yang memiliki tanda bintang (*) harus diisi. (Lihat petunjuk)
6
Jenis Perubahan :
Permohonan Wajib Pajak
Perubahan Data Secara Jabatan
7
8
A.
IDENTITAS WAJIB PAJAK
9
10
1.
Nomor Pokok Wajib Pajak*
11
12
2.
Nama Wajib Pajak*
13
14
15
B.
PERUBAHAN DATA WAJIB PAJAK BADAN
16
17
1.
Perubahan Permodalan/Kepemilikan
PMA
PMDN
Pemerintah
Lainnya
18
19
2.
Perubahan Nama Wajib Pajak
20
21
22
3.
Perubahan Alamat Tempat Kedudukan :
23
24
Jalan
25
26
27
Blok
28
29
Nomor
RT/RW
/
30
31
Kelurahan/ Desa
32
33
Kecamatan
34
35
Kota/ Kabupaten
36
37
Kode Pos
38
39
Provinsi
40
41
Nomor Telepon
 No. Faksimile
42
43
Nomor Telepon Seluler
44
(handphone)
45
46
Surel (email)
47
48
4.
Dokumen Dasar Pendirian dan/ atau perubahan terakhir :
49
50
Nomor Dokumen Pendirian
51
52
Tempat/ Tanggal Dokumen
(tgl-bln-thn)
/
53
54
Nama Notaris/ Pejabat Penandatangan
55
56
Nomor Dokumen Perubahan
57
58
5.
Perubahan Tahun Buku
s.d.
59
60
6.
Perubahan Jenis Usaha/ Kegiatan
61
62
(diisi oleh petugas)
63
64
7.
Perubahan Merk Dagang/ Usaha
65
66
8.
Perubahan Pimpinan/ Penanggung Jawab :
67
68
Nama
69
70
71
Jabatan
72
73
Kebangsaan
Indonesia
NIK:
74
75
Asing
Negara Asal:
76
77
No. Paspor:
78
79
No KITAS/ KITAP:
80
81
NPWP
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100