ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
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　　　　　　　年度 精算書 (個人立替金)
　　月分名前：　
2
3
申請
№		日付内　容数量金額備 考領収書
有/無		担当者㊞
4
１□□
5
2□□
6
3□□
7
4□□
8
5□□
9
6□□
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7□□
11
8□□
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9□□
13
10□□
14
11□□
15
12□□
16
13□□
17
14□□
18
15□□
19
20
合　計　￥
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※ 科目が判別できるように、使途を明確に記入してください。
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※ 領収書の宛名は「（湖北台）5丁目自治会」とし、裏面には「申請№・日付・使途・名前」をそれぞれ記入して下さい。
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※ 自宅でのコピーの精算は 以下の通りです（※領収書は不要）
　　　※ 通信費（電話代）は 以下の通りです。
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※ 交通費の精算は 実費を原則としますが自家用車を使用した場合は以下の通りです。
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