13保険外併用療養費医療機関名簿（歯科）東京r0805.xlsx

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2					保険外併用療養費医療機関名簿
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11	01,1709,3		日本大学歯学部付属歯科病院	〒101-0062		24	入院医療に係る特別の療養環境の提供
12				千代田区神田駿河台一丁目８番地１３			(入療養提供) 第 940号		徴収開始年月日：	令和 6年 6月 1日
13								区分　　　　病床数徴収金額
14								01:個室 1 28,380 01:個室 4 20,350 03:３人室 3 04:４人室 16 全許可病床数　　　24床　費用徴収病床数　　　5床　割合 20.8%
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17							金属床による総義歯の提供
18							(金属総義歯) 第 11511号		徴収開始年月日：	令和元年10月 1日
19								金属　　　　その他金属　　　　　　　　　　　上顎下顎
20								01:白金 550,000 550,000 03:コバルト 253,000 253,000 04:チタン 330,000 330,000
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23							う蝕に罹患している患者の指導管理
24							(う蝕管理) 第 4236号		徴収開始年月日：	令和元年10月 1日
25								継続管理種類　価格
26								01:フッ化物局所 1,782 02:小窩裂溝填塞 1,782
27								01:フッ化物局所 1,782 02:小窩裂溝填塞 1,782
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31	01,4374,3		医療法人社団　済民会　西脇ビル歯科医院	〒102-0083			金属床による総義歯の提供
32				千代田区麹町四丁目１番地４			(金属総義歯) 第 12305号		徴収開始年月日：	平成 6年 6月 1日
33								金属　　　　その他金属　　　　　　　　　　　上顎下顎
34								01:白金 750,000 750,000 02:金 600,000 600,000 03:コバルト 400,000 400,000 04:チタン 480,000 480,000
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39	01,4412,1		国光歯科医院	〒102-0074			金属床による総義歯の提供
40				千代田区九段南三丁目５番２号　宝タワービル２階			(金属総義歯) 第 10661号		徴収開始年月日：	令和元年10月 1日
41				千代田区九段南三丁目５番２号　宝タワービル２階				金属　　　　その他金属　　　　　　　　　　　上顎下顎
42								03:コバルト 220,000 220,000
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46	01,4452,7		大塚歯科医院	〒101-0033			金属床による総義歯の提供
47				千代田区神田岩本町１番地　坂田ビル２階			(金属総義歯) 第 11082号		徴収開始年月日：	令和元年10月 1日
48								金属　　　　その他金属　　　　　　　　　　　上顎下顎
49								01:白金 600,000 600,000 02:金 600,000 600,000 03:コバルト 310,000 310,000 04:チタン 360,000 360,000
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66	01,4456,8		ノグチ歯科医院	〒101-0051			金属床による総義歯の提供
67				千代田区神田神保町１丁目４１番地１　三省堂第二ビル３階			(金属総義歯) 第 11533号		徴収開始年月日：	令和元年10月 1日
68				千代田区神田神保町１丁目４１番地１　三省堂第二ビル３階				金属　　　　その他金属　　　　　　　　　　　上顎下顎
69								03:コバルト 297,000 297,000
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73	01,4482,4		末森歯科医院	〒101-0032			金属床による総義歯の提供
74				千代田区岩本町二丁目８番１０号　神田永谷マンション４０１			(金属総義歯) 第 10456号		徴収開始年月日：	令和元年10月 1日
75								金属　　　　その他金属　　　　　　　　　　　上顎下顎
76								01:白金 900,000 900,000 02:金 900,000 900,000 03:コバルト 500,000 500,000 04:チタン 700,000 700,000
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81	01,4491,5		吉井歯科医院	〒101-0021			金属床による総義歯の提供
82				千代田区外神田三丁目１０番１２号			(金属総義歯) 第 12617号		徴収開始年月日：	令和元年10月 1日
83								金属　　　　その他金属　　　　　　　　　　　上顎下顎
84								03:コバルト 300,000 300,000 04:チタン 400,000 400,000
85								03:コバルト 300,000 300,000 04:チタン 400,000 400,000
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89	01,4533,4		医療法人社団　親光会　パレスサイドビル歯科	〒100-0003			金属床による総義歯の提供
90				千代田区一ツ橋一丁目１番１号　パレスサイドビル地下１階			(金属総義歯) 第 9450号		徴収開始年月日：	平成21年12月 8日
91								金属　　　　その他金属　　　　　　　　　　　上顎下顎
92								03:コバルト 367,500 367,500 01:白金 840,000 840,000 04:チタン 472,500 472,500
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95							う蝕に罹患している患者の指導管理
96							(う蝕管理) 第 202号		徴収開始年月日：	平成 9年 4月 1日
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