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健康記録表兼同意書
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区　分(プルダウン)出場する階級(プルダウン)
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チーム名氏　名
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チーム責任者(監督)連絡先(携帯等)
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責任者連絡先(携帯等)
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◎ 下記の健康状態について、自身で下記症状の有無について記載してください。 （練習直前または当日朝に記入）
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10日前9日前8日前7日前6日前
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月日 (曜日)
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体 温
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強いだるさ
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息苦しさ
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のどの痛み
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くしゃみ
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咳・たん
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味覚・嗅覚の変化
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その他
(嘔吐･腹痛･下痢等)
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5日前4日前3日前2日前前日大会or計量当日
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月日 (曜日)
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体 温
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強いだるさ
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息苦しさ
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のどの痛み
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くしゃみ
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咳・たん
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味覚・嗅覚の変化
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その他
(嘔吐･腹痛･下痢等)
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● 私は、この健康記録表の記載内容に虚偽がないことを誓います。
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　 また、今大会に於ける新型コロナウイルス感染症拡大防止等に関する基本方針を遵守することに同意します。
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氏　名 （自　署） ：
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● 上記選手の健康状態に問題はありません。
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　 また、今大会に於ける新型コロナウイルス感染症拡大防止等に関する基本方針を遵守することに同意します。
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チーム責任者サイン：
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※ 1か月以内に海外渡航歴がある場合は、渡航先（滞在地・経由地）を記載のこと。
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日　付：渡航先：
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全日本柔道連盟　医科学委員会
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