| A | B | C | D | E | F | G | H | I | J | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
1 | ||||||||||
2 | ||||||||||
3 | Your Name | |||||||||
4 | 123 Your Street | |||||||||
5 | Your City, NB, Postal Code | |||||||||
6 | (123) 456-7890 | |||||||||
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8 | Member Travel Claim 2025 | |||||||||
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11 | Name | |||||||||
12 | Name | |||||||||
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14 | Purpose | |||||||||
15 | AGM 2025, Saint John NB | |||||||||
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18 | Member Claimant | Passenger Members | From | AGM location | KM | X2 | RATE 3 passengers @ 0.25/km 2 passengers @ 0.20/km 1 passenger@ 0.15/km no passenger @ 0.10/km | Subsidy | ||
19 | Your name | Names of member passengers | Your home location here | Saint John, NB | 0 | 0 | $0.00 | |||
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27 | $0.00 | |||||||||
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29 | Signature | Date | ||||||||
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