FORMULIR F-2.01 - PERUBAHAN, PEMBETULAN DAN PEMBATALAN.xlsx

	A	B	D	G	M
1					F-2.01
2	PROVINSI		: NUSA TENGGARA BARAT
3	KABUPATEN/KOTA		: LOMBOK TENGAH
4	KECAMATAN		:………………………………………………
5	DESA/KELURAHAN		:………………………………………………
6	KODE WILAYAH		:………………………………………………
7
8	FORMULIR PELAPORAN PERUBAHAN NAMA,PEMBETULAN DAN PEMBATALAN AKTA
9
10	DATA PELAPOR
11	Nama		:………………………………………………………….…………………………………………..
12	NIK		:………………………………………………………….…………………………………………..
13	Nomor Dokumen Perjalanan		:………………………………………………………….…………………………………………..
14	Nomor Kartu Keluarga		:………………………………………………………….…………………………………………..
15	Kewarganegaraan		:………………………………………………………….…………………………………………..
16
17	DATA SAKSI I
18	Nama		:………………………………………………………….…………………………………………..
19	NIK		:………………………………………………………….…………………………………………..
20	Nomor Kartu Keluarga		:………………………………………………………….…………………………………………..
21	Kewarganegaraan		:………………………………………………………….…………………………………………..
22	DATA SAKSI II
23	Nama		:………………………………………………………….…………………………………………..
24	NIK		:………………………………………………………….…………………………………………..
25	Nomor Kartu Keluarga		:………………………………………………………….…………………………………………..
26	Kewarganegaraan		:………………………………………………………….…………………………………………..
27
28	DATA PERUBAHAN NAMA
29	1.	Nama Lama	:………………………………………………………….…………………………………………..
30	2.	Nama Baru	:………………………………………………………….…………………………………………..
31	3.	Nomor Akta Kelahiran	:………………………………………………………….…………………………………………..
32	4.	Nama Ayah/Ibu/Wali	:………………………………………………………….…………………………………………..
33		(bagi yg dibawah umur)	:………………………………………………………….…………………………………………..
34	5.	NIK ayah/Ibu/Wali	:………………………………………………………….…………………………………………..
35	6.	Kewarganegaraan	:………………………………………………………….…………………………………………..
36	7.	Nomor Penatapan Pengadilan	:………………………………………………………….…………………………………………..
37	8.	Tgl. Penetapan Pengadilan	: Tgl :……….. Bln :………………………….. Thn :…………..
38	9.	Nama Pengadilan	:………………………………………………………….…………………………………………..
39
40	DATA PEMBETULAN AKTA
41	1.	Nomor Akta Kelahiran	:………………………………………………………….…………………………………………..
42	2.	Nama Ayah/Ibu/Wali	:………………………………………………………….…………………………………………..
43		(yang dibawah umur)
44	3.	NIK Ayah/Ibu/Wali	:………………………………………………………….…………………………………………..
45
46	DATA PEMBATALAN AKTA
47	1.	Akta yang dibatalkan	:………………………………………………………….…………………………………………..
48	2.	Nomor Akta yang Dibatalkan	:………………………………………………………….…………………………………………..
49	3.	Nomor Putusan pengadilan	:………………………………………………………….…………………………………………..
50	4.	Tgl. Putusan Pengadilan	: Tgl :……….. Bln :………………………….. Thn :…………..
51	5.	Nama Pengadilan	:………………………………………………………….…………………………………………..
52
53				…………….,…………………………… 2022
54	Mengetahui :			Pelapor,
55	Kepala Bidang Pelayanan Pencatatan Sipil,
56
57
58
59
60	(………………………….……………..…………….)			(……………………………………………………….)
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100