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半田柔道会　健康記録表 【令和４年度】
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所　　属　　　　　　　　　　　　（学校名や道場名など）責任者
氏名		選手 ・ 役員 ・ 審判員 ・ 引率者
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１　週　間　前日　　　時６日前５日前４日前３日前２日前１日前当日
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月火水木金土日　
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体　温℃　℃　℃　℃　℃　℃　℃　
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強いだるさ有　・　無有　・　無有　・　無有　・　無有　・　無有　・　無有　・　無
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息苦しさ有　・　無有　・　無有　・　無有　・　無有　・　無有　・　無有　・　無
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のどの痛み有　・　無有　・　無有　・　無有　・　無有　・　無有　・　無有　・　無
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くしゃみ有　・　無有　・　無有　・　無有　・　無有　・　無有　・　無有　・　無
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せ　き有　・　無有　・　無有　・　無有　・　無有　・　無有　・　無有　・　無
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た　ん有　・　無有　・　無有　・　無有　・　無有　・　無有　・　無有　・　無
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味覚の変化有　・　無有　・　無有　・　無有　・　無有　・　無有　・　無有　・　無
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その他　　　　　　　　　　　　　（はきけ、腹痛、下痢 等）
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注 意 事 項
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1この健康記録表はコロナ対策として行うものです。ご提供頂いた個人情報はそれ以外の目的で利用致しません。
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2自分自身で、表の中に書いてある症状が「有」るか、「無」いかを正確に記入して下さい。
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3柔道団体または学校からの出場の場合、この用紙は個人で記入し、学校で保管してください。
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4大会後に入場者にコロナ感染者が出た場合は団体に連絡します。
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団体責任者は、選手及び応援で入場する方にこの用紙を事前に配布し、当日朝に回収確認してください
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審判や本部スタッフなど畳に入る方は個人用提出用の健康調査票を本部（審判受付）に提出してください
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