ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQARASATAUAVAWAXAYAZBABBBCBDBEBFBGBHBIBJBKBLBMBNBOBPBQBRBS
1
Contoh Pengisian (isian di kolom disesuikan kondisi sebenarnya)Data UmumJumlah Sumber Daya ManusiaKondisi BalaiSTANDARD RUANGANIDENTITAS BALAIPERLENGKAPAN BALAIKelengkapan Lainnya
2
Nama Pengisi FormulirNIPPROVINSIKABUPATEN/KOTAKECAMATANKELURAHANBalai Penyuluhan IDNama Balai PenyuluhanAlamat JalanStatus Kepemilikan (Hibah/Sendiri/Alih Fungsi/Lainnya)Tahun Didirikan/dibangunStrukturalPenyuluh KB dan PLKB (PNS)Penyuluh KB dan PLKB (PPPK)NON ASNKondisi Balai Penyuluhan (Baik/Rusak Ringan/Rusak Sedang/Rusak Berat)Kondisi Jaringan Internet (Baik/Buruk)Status PenitikanSudah pernah mengajukan rehab? (Sudah, sudah ACC/Sudah, belum ACC/Belum)Jika sudah (baik sudah ACC maupun belum ACC) tahun berapa?Sudah pernah mengajukan kelengkapan balai? ((Sudah, sudah ACC/Sudah, belum ACC/Belum)Jika sudah (baik sudah ACC maupun belum ACC) tahun berapa? 2Ruang Pertemuan (Ada/Tidak)Jika Ada, berapa?Ruang Kerja (Ada/Tidak)Jika Ada, berapa? 2TOILET (Ada/Tidak)Ruang Perpustakaan (Ada/Tidak)Ruang saji dan wastafel (Ada/Tidak)Tempat untuk mencuci tangan (Ada/Tidak)Slogan pada Atap Bagian Depan dan Belakang (Ada/Tidak)Tersedia fasilitas jalan masuk bagi pengguna kursi roda (Ada/Tidak)Pagar Balai Penyuluhan (Ada/Tidak)Kursi dan meja (Ada/Tidak)Jika Ada, berapa kursi?Jika Ada, berapa meja? (meja rapat tidak dihitung)Lemari (Ada/Tidak)Jika Ada, berapa? Exhaust fan (Ada/Tidak)Jika Ada, berapa exhaust fan?Kipas angin dan/atau AC (Ada/Tidak)Jika Ada, berapa Kipas Angin dan/atau AC?Rak (Ada/Tidak)Jika Ada, berapa rak?White board (Ada/Tidak)Jika Ada, berapa White board?Meja Rapat (Ada/Tidak)Jika Ada, berapa Meja Rapat?Tempat Sampah (Ada/Tidak)Jika Ada, berapa? 7Generator set (genset) 5-10kVa (Ada/Tidak)Pengadaan dan pemasangan mesin pompa air listrik berikut instalasi pipa air dengan spesifikasi yaitu daya 100-300 watt, voltage 220-240 volt (Ada/Tidak)Proyektor dan Layar Proyektor atau LCD dan layar LCD (Ada/Tidak)Dispenser (Ada/Tidak)Tempat penampungan air (water tank) (Ada/Tidak)Personal computer (PC) (Ada/Tidak)Jika Ada, berapa? 8Printer all in one (Ada/Tidak)Jika Ada, berapa? 9Panel surya (solar cell) (Ada/Tidak)Kelengkapan Wi-Fi (Ada/Tidak)Kelengkapan Sarana Lainnya yang diberikan ke Penyuluh KB dan PLKB: Laptop (Ya/Tidak)Jika Ada, tahun berapa? Sumber Kepemilikan Laptop (DAK FISIK/APBD/PRIBADI/LAINNYA/TIDAK ADA)Kelengkapan Sarana Lainnya yang diberikan ke Penyuluh KB dan PLKB (sepeda motor) (Ya/Tidak)Jika Ada, tahun berapa? Sumber Kepemilikan Motor (DAK FISIK/APBD/PRIBADI/LAINNYA/TIDAK ADA)Kelengkapan Sarana Lainnya yang diberikan ke Penyuluh KB dan PLKB (tablet/hp) (Ya/Tidak)Jika Ada, tahun berapa? 3Sumber Kepemilikan tablet/hp (DAK FISIK/APBD/PRIBADI/LAINNYA/TIDAK ADA)
3
Bayuna damayanti 198904092023212038KALIMANTAN SELATANHulu Sungai UtaraAmuntai SelatanTelaga silaba63080402Balai penyuluhan kb kec amuntai selatanJl gaya baru desa telaga silabaHibah20130240BaikBaikH6P7+4C4, Jl. Gaya Baru, Telaga Silaba, Kec. Amuntai Sel., Kabupaten Hulu Sungai Utara, Kalimantan Selatan 71418Sudah, sudah ACC2024Sudah, sudah ACC2022Tidak0Ada1AdaTidakAdaAdaAda depan sajaTidakAdaAda95Ada2Ada4Ada2Ada1Ada1Ada2Ada4AdaTidakAdaAdaTidakTidak4Ada2TidakAdaTidak0TIDAK ADAYa2023DAK FISIKTidak0TIDAK ADA
4
1WENDY WIDIANTO, S.K.M199511052019021002KALIMANTAN TENGAHPALANGKA RAYASABANGAUKALAMPANGAN62710404BALAI PENYULUH KB KECAMATAN SABANGAUJl. Mahir Mahar km. 15 Kelurahan KalampanganHibah20160410BaikBaikAda1Ada1AdaTidakTidakTidakTidakTidakTidakAda404Ada1Ada1Ada3Ada1Tidak0Ada1Ada1TidakAdaAdaTidakTidakTidak0Ada1TidakTidakYa2025APBDYa2008DAK FISIKTidak0TIDAK ADA
5
2FERRONIKE ERMA APRILIANTY, S.K.M199504012023212037KALIMANTAN TENGAHPALANGKA RAYASABANGAUKALAMPANGAN62710404BALAI PENYULUH KB KECAMATAN SABANGAUJl. Mahir Mahar km. 15 Kelurahan KalampanganHibah20160410BaikBaikAda1Ada1AdaTidakTidakTidakTidakTidakTidakAda404Ada1Ada1Ada3Ada1Tidak0Ada1Ada1TidakAdaAdaTidakTidakTidak0Ada1TidakTidakYa2025APBDYa2008DAK FISIKTidak0TIDAK ADA
6
3AHMAD ABDUL MUBASYSYIR, S.H.198809282014031004KALIMANTAN TENGAHPALANGKA RAYASABANGAUKALAMPANGAN62710404BALAI PENYULUH KB KECAMATAN SABANGAUJl. Mahir Mahar km. 15 Kelurahan KalampanganHibah20160410BaikBurukAda1Ada1AdaTidakTidakTidakTidakTidakTidakAda404Ada1Ada1Ada3Ada1Tidak0Ada1Ada1TidakAdaAdaTidakTidakTidak0Ada1TidakTidakYa2025APBDYa2008DAK FISIKTidak0TIDAK ADA
7
4PENI MEGA SARI LUMBAN GAOL, S.H198809012011012016KALIMANTAN TENGAHPALANGKA RAYAJEKAN RAYABUKIT TUNGGAL62710303BALAI PENYULUH KB KECAMATAN JEKAN RAYAJL. BADAK RAYA NO. 1 Hibah2014044BaikBaikSUDAHBelumAda1Ada1AdaTidakTidakTidakTidakTidakTidakAda454Ada1Ada5Ada1Ada1Ada1Ada2TidakAdaAdaTidakTidakAda1Ada1TidakAdaYa2025APBDYa2008DAK FISIKTidakTIDAK ADA
8
5MAS MANSUR, SHI, MM198312272009041003KALIMANTAN TENGAHPALANGKA RAYAPAHANDUTTANJUNG PINANG627101BALAI PENYULUH KECAMATAN PAHANDUTJl. Pangeran Diponigoro no.19Hibah2014044BaikBaikSUDAHBelumAda1Ada1AdaTidakTidakTidakTidakTidakTidakAda454Ada1Ada1AdaAda1Ada1Ada1Ada1TidakAdaAdaTidakTidakAda1Ada1TidakAdaYa2025APBDYa2008DAK FISIKTidak0TIDAK ADA
9
6CHRISTA PUTRIYATI SINTA, S.Psi198208182011012002KALIMANTAN TENGAHPALANGKA RAYAJEKAN RAYABUKIT TUNGGAL62710303BALAI PENYULUH KB KECAMATAN JEKAN RAYAJL. BADAK RAYA NO. 1 Hibah201444BaikBaikSUDAHBelumAda1Ada1AdaTidakTidakTidakTidakTidakTidakAda454Ada1Ada5Ada1Ada1Ada1Ada2TidakAdaAdaTidakTidakAda1Ada1TidakAdaYa2025APBDYa2008DAK FISIKTidakTIDAK ADA
10
7ERNIKA NAIBAHO, S.Sos.198205112011012001KALIMANTAN TENGAHPALANGKA RAYABUKIT BATUBANTURUNG62710202BALAI PENYULUHAN KECAMATAN BUKIT BATUJL. GEREJAHibah20180200BaikBaikSUDAHBelumsudah ACC2025Ada1Ada1AdaTidakAdaAdaTidakTidakTidakAda454Ada1Ada1Ada3Ada1Ada1Ada1Ada2TidakAdaAdaTidakTidakAda1Ada1TidakAdaYa2025APBDYa2008DAK FISIKTidakTIDAK ADA
11
8HERIANTO, SH198111262010011010KALIMANTAN TENGAHPALANGKA RAYAPAHANDUTPAHANDUT627101Balai Penyuluh Kcamatan PahandutJl. Pangeran Diponigoro no.19Jl. Pangeran Diponigoro no.19Hibah5BaikBaikBelumsudah ACC2025Ada1Ada1AdaTidakTidakTidakTidakTidakTidakAda455Ada1Ada2Ada3YaTidakTIDAK ADATidakTIDAK ADA
12
9AGUS RERES HAMISON, SHI198108202010011019KALIMANTAN TENGAHPALANGKA RAYAPAHANDUTPAHANDUT627101Balai Penyuluhan KB Kcamatan PahandutJl. Pangeran Diponigoro no.19Hibah5BaikBaikBelumsudah ACC2025Ada1Ada1AdaTidakTidakTidakTidakTidakTidakAda455Ada1Ada2Ada3Ada1Ada1Ada1Ada1TidakAdaAdaAdaTidakAda1Ada1TidakAdaYa2025APBDYa2008DAK FISIKTidakTIDAK ADA
13
10NOVIKA ERMA, SE198011162010012002KALIMANTAN TENGAHPALANGKA RAYAJEKAN RAYABUKIT TUNGGAL62710303BALAI PENYULUH KB JEKAN RAYAJL.BADAK RAYA NO 1Hibah2014440BaikBaikSUDAHBelumAda1Ada1AdaTidakTidakTidakTidakTidakTidakAda454Ada1Ada5Ada1Ada1Ada1Ada2TidakAdaAdaTidakTidakAda1Ada1TidakAdaYa2025APBDTidak
14
11EGA PUSPAWATIE, S.HI198009212010012012KALIMANTAN TENGAHPALANGKA RAYABUKIT BATUBANTURUNG62710202BALAI PENYULUHAN KB KECAMATAN BUKIT BATUJL GEREJAHibah20180200BaikBaikSUDAHBelumsudah ACC2025Ada1Ada1AdaTidakAdaAdaTidakTidakTidakAda454Ada1Ada1Ada3Ada1Ada1Ada1Ada1TidakTidakAdaAdaAdaAda1Ada1TidakAdaYa2025APBDYa2010DAK FISIKTidakTIDAK ADA
15
12LINDA HERLIANI, S.Sos197909182010012007KALIMANTAN TENGAHPALANGKA RAYAPAHANDUTPAHANDUT627101Balai Penyuluhan KB Kcamatan PahandutJl. Pangeran Diponigoro no.19Hibah20145BaikBaikBelumsudah ACC2025Ada1Ada1AdaTidakTidakTidakTidakTidakTidakAda455Ada1Ada2Ada3Ada1Ada1Ada1Ada1TidakAdaAdaAdaTidakAda1Ada1TidakAdaYa2025APBDYa2008DAK FISIKTidakTIDAK ADA
16
13MERRY DAMAYANTI, S.Sos197903142010012005KALIMANTAN TENGAHPALANGKA RAYAPAHANDUTLANGKAI627101BALAI PENYULUHAN KB KECAMATAN PAHANDUTJL Pangeran Diponegoro No. 19Hibah20120500BaikBaikSUDAHBelumAda1Ada1AdaTidakTidakTidakTidakTidakTidakAda455Ada1Ada2Ada4Ada1Ada1Ada1Ada1TidakAdaAdaAdaTidakAda1Ada1TidakAdaYa2025APBDYa2010DAK FISIKTidakTIDAK ADA
17
14ETANIZAE, S.I.P.196804061989032010KALIMANTAN TENGAHPALANGKA RAYAJEKAN RAYAPETUK KATIMPUN627103BALAI PENYULUH KB KECAMATAN JEKAN RAYAJLN BADAK RAYA NO 1Hibah21 Januari 20130400BaikBaikSUDAHBelum2025Ada1Ada1AdaTidakTidakTidakTidakTidakTidakAda454Ada1Ada3Ada2Ada1Ada1Ada1Ada1TidakAdaAdaTidakAda1Ada1TidakAdaYa2025APBDYa2008DAK FISIKTidakTIDAK ADA
18
15SUHARNITHA, S.E196710051993022002KALIMANTAN TENGAHPALANGKA RAYAsabangauKalampangan62710404Balai Penyuluh KB Kecamatan SabangauJl. Mahir Mahar Km 15Hibah0410BaikBurukAda1Ada1AdaTidakTidakTidakTidakTidakAda404Ada3Ada1Tidak0Ada1Ada1TidakAdaTidakTidakTidak0Ada1TidakYa2025APBDYa2008DAK FISIKTidakTIDAK ADA
19
16Drs JOHNY HARTLY IBIE196606241995031006KALIMANTAN TENGAHPALANGKA RAYAsabangauKalampangan62710404Balai Penyuluh KB Kecamatan SabangauJl. Mahir Mahar Km 15Hibah0410BaikBurukAda1Ada1AdaTidakTidakTidakTidakTidakAda404Ada3Ada1Tidak0Ada1Ada1TidakAdaTidakTidakTidak0Ada1TidakYa2025APBDYa2008DAK FISIKTidakTIDAK ADA
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100