ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
MEDICATION RECONCILIATIONชื่อผู้ป่วย.............................................นามสกุล........................
2
HN........................................อายุ.......................
3
AN........................................เพศ.......................
4
หอผู้ป่วย................................สิทธิ์การรักษา................
5
ประวัติการใช้ยาเดิม
¨มี¨ไม่มี
6
วินิจฉัยโรค..............................................................................................................................................................................................................................................................
7
ประวัติแพ้ยา (ชื่อยาและอาการแสดง)....................................................................................................................................................................................................................
8
9
ที่มา วันที่เริ่ม
รายการยาที่ผู้ป่วยได้รับก่อนเข้ารับการรักษา
กินล่าสุดเมื่อวันที่คำสั่งใช้ยาของแพทย์แรกรับการรักษาคำสั่งใช้ยาของแพทย์ก่อนผู้ป่วยกลับบ้าน
10
รายการยา
(วิธีใช้ / ปริมาณ / ความถี่)		รับประทานต่อ Continue ปรับเปลี่ยน Changeหยุดไว้ก่อน Holdหยุดรับประทาน Discontinueรับประทานต่อ Continue ปรับเปลี่ยน Changeหยุดไว้ก่อน Holdหยุดรับประทาน Discontinue
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
แพทย์ผู้รักษา..........................................................แพทย์ผู้รักษา.......................................................
30
(ลงชื่อ).....................................................................(ลงชื่อ)................................................................
31
วันที่.........................................................................วันที่......................................................................
32
33
ผู้ให้ข้อมูล..................................................................ผู้บันทึก....................................................................เภสัชกร.......................................................
34
(ลงชื่อ).................................................................(ลงชื่อ).....................................................(ลงชื่อ)............................................
35
วันที่............................................................วันที่..................................................วันที่........................................
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100