ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
2
 Déclaration d'une maladie infectieuse transmissible
3
 Adulte
4
Maladie :
5
Date des 1ers symptômes :
6
Test diagnostic réalisé :
7
Nom :
8
Prénom :
9
Date de naissance :
10
Sexe :
11
Adresse :
12
Numéro de téléphone de la personne :
13
Secteur d'activité (Horeca, enseignement, administration, …) :
14
Le patient vit-il en collectivité ? SI oui, coordonnées de la collectivité :
15
Nom et coordonnées du médecin traitant ou du praticien hospitalier qui a examiné le patientNom, Prénom : Numéro INAMI : Structure ou lieu de consultation : Téléphone:
16
Origine probable de la contamination :
17
Hospitalisation ?
18
Notion de voyage ? Si oui, destination :
19
Etat vaccinal et date de la dernière dose (si une vaccination existe) :
20
 Remarques éventuelles :
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100