ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
2
Анкета о состоянии здоровья пациента
* если вопрос непонятен или Вы не уверены в ответе, обсудите этот вопрос с врачом;
* все изменения в состоянии Вашего здоровья должны быть сообщены врачам при первой возможности;
* информацию о состоянии здоровья несовершеннолетних пациентов сообщает законный представитель.
3
ФИО пациента                                                                                                                                                                                  
Дата рождения      
Просим Вас обвести кружочком ответ Да или Нет или ответить на вопросы:
4
последнее посещение врача-стоматолога (месяц, год)                                                                     
5
6
1. Наблюдаюсь (состою на учете) у кардиологада / нет
7
2. Заболевания сердца (стенокардия, порок сердца, другие заболевания)да / нет
8
3. Проводилась ли операция на сердце? (если Да, то когда)да / нет
9
4. У меня имеется кардиостимуляторда / нет
10
5. Постоянно или периодически принимаю сердечные препаратыда / нет
11
6. Повышается или понижается артериальное давлениеда / нет
12
7. Постоянно или периодически принимаю препараты, разжижающие кровьда / нет
13
8. Инсульт, атеросклерозда / нет
14
9. Заболевания кровида / нет
15
10. Нарушение свертываемости крови, длительное кровотечение (образование синяков)да / нет
16
11. Заболевания легкихда / нет
17
12. Заболевания бронховда / нет
18
13. Туберкулезда / нет
19
14. Заболевания почекда / нет
20
15. Заболевания печени (если есть, то какие)да / нет
21
16. Гепатит (если Да, то какой (А,В,С,Д,Е) и когда выявлен)да / нет
22
17. Заболевания желудка, кишечникада / нет
23
18. Дисбактериоз кишечника (был, есть)да / нет
24
19. Заболевания поджелудочной железыда / нет
25
20. Сахарный диабет (какого типа I или II)да / нет
26
21. Проводилось ли исследование на ВИЧ/СПИД - результатда / нет
27
22. Венерические заболеванияда / нет
28
23. Другие инфекционные заболеванияда / нет
29
24. Заболевания головного мозга, нервной системыда / нет
30
25. Эпилепсия, судорогида / нет
31
26. Сотрясения головного мозга (когда)да / нет
32
27. Периодически бывают головокруженияда / нет
33
28. Принимаю антидепрессанты или аналогичные препаратыда / нет
34
29. Являетесь ли вы Донором?(последняя дата сдачи крови)да / нет
35
30. Проводилось ли переливание крови, других лекарственных препаратов?- когдада / нет
36
31. Заболевания уха, горла, носада / нет
37
32. Заболевания пазух верхней челюсти (гайморовых пазух)да / нет
38
33. Заболевания глазда / нет
39
34. Глаукома (повышение внутриглазного давления)да / нет
40
35. Заболевания щитовидной железыда / нет
41
36. Заболевания костей и суставовда / нет
42
37. Остеохондроз (заболевания позвоночника)да / нет
43
38. За последние 6-12 месяцев проводилось лечение у других специалистовда / нет
44
39. За прошедшие 6 месяцев проводились диагностические или лечебные инъекциида / нет
45
40. Состою на учете в лечебной организациида / нет
46
41. Проведенные операции (какие именно и когда)да / нет
47
42. Моя работа, учеба, служба в Армии, на Флоте связаны (ранее были связаны) с вредными факторами: химическими, с излучением, высоким давлением, с вибрациями, с другими вредными факторамида / нет
48
43. За последние 10 лет проводилась лучевая или химиотерапияда / нет
49
44. Прививки, сделанные за последние 12 месяцевда / нет
50
45. Последнее общемедицинское обследование проводилось вгодуда / нет
51
46. Есть ли другие заболевания, симптомы и синдромы организма (не указанные выше)?да / нет
52
47. Я курюда / нет
53
48. Выезжали ли Вы за пределы города и области за последние 6 месяцев?да / нет
54
49. Выезжали ли Вы в регионы, где зафиксировались вспышки инфекционных заболеваний?да / нет
55
50. Проводились ли Вам какие-либо медицинские манипуляции, хирургические вмешательства за последние 12 месяцев?да / нет
56
51. Посещаете ли Вы косметолога?да / нет
57
52. Делали ли Вы маникюр/педикюр, татуаж, шрамирование, пирсинг, перманентный макияж?да / нет
58
53. Проводились ли Вам сеансы иглоукалывания, иглорефлексотерапиида / нет
59
Аллергические реакции (заболевания):
60
54. на местные (стоматологические анестетики)да / нет
61
55. на мази, косметикуда / нет
62
56. на антибиотикида / нет
63
57. на обезболивающие препаратыда / нет
64
58. на гормональные препаратыда / нет
65
59. на витаминыда / нет
66
60. на препараты йодада / нет
67
61. на пищевые продуктыда / нет
68
62. на пыльцу и растенияда / нет
69
63. на шерсть животныхда / нет
70
64. на стоматологические материалыда / нет
71
65. на металлыда / нет
72
66. на латексда / нет
73
67. на медицинские растворыда / нет
74
68. на другие лекарственные препараты и веществада / нет
75
69. Другие аллергические заболеванияда / нет
76
70. Страдаете ли Вы остеопорозом, либо другими заболеваниями костей и/или суставов?да / нет
77
71. Принимали ли Вы когда-либо препараты для лечения остеопороза, в частности, бисфосфонаты?да / нет
78
Вопросы для женщин:
79
72. Беременны ли Вы?да / нет
80
73. Являетесь ли вы кормящей матерью?да / нет
81
74. В последние 6 месяцев были роды?да / нет
82
75. Имеется ли нарушение менструального цикла?да / нет
83
76. Состою на учете у гинекологада / нет
84
77. Постоянно или периодически принимаю противозачаточные препаратыда / нет
85
78. В последние 6-8 месяцев проводится лекарственная подготовка к беременностида / нет
86
Дополнительная информация, касающаяся стоматологического лечения
87
При прохождении стоматологического лечения в прошлом были:да / нет
88
Какие-либо другие осложнения во время, или после леченияда / нет
89
Наличие болей и щелканье в нижнечелюстных суставахда / нет
90
Кровоточивость десен при чистке зубов (периодическая, постоянная)да / нет
91
Появление герпеса («простуды») на губах с периодичностью                 в годда / нет
92
Появление трещин губда / нет
93
Изменилось положение губы (верхней, нижней) или изменилась улыбкада / нет
94
Бруксизм (ночное скрежетание зубов)да / нет
95
Периодическое появление язв в полости ртада / нет
96
Хотелось бы изменить цвет или форму зубовда / нет
97
Запах изо ртада / нет
98
Периодическая сухость во ртуда / нет
99
Усталость жевательных мышц при пробуждениида / нет
100
Стискивание зубов в течение дняда / нет