F 8.15.0.7 (4-10) Pemeriksaan Kelengkapan Dokumen Untuk Permohonan_Rev. 4_Ed. 1_24 November 2023.xlsx

	A	B	C	D	E	F
1	F 8.15.0.7 (4-10) Rev. 4 / Ed. 1 Tanggal 24 November 2023
2	Pemeriksaan Kelengkapan Dokumen Untuk Permohonan
3
4	Nama Perusahaan:
5	Alamat Perusahaan:
6	Alamat Pabrik:
7	Ruang Lingkup / Komoditi:
8	SNI / Sistem Manajemen yang Diajukan:
9
10	No.	Persyaratan	Kode LS	Kelengkapan		Catatan
11	No.	Persyaratan	Kode LS	Ada	Tidak	Catatan
12	1	Surat Permohonan	4-8,10			No. Tgl.
13	2	Surat Pernyataan Kesesuaian *) melampirkan Sertifikat ISO 9001 / ISO 22000 jika tersertifikasi	4			No. Tgl.
14	3	Surat Pernyataan Menerapkan CPPOB Minimal Level 2 *) untuk Industri Makanan dan Minuman	4			No. Tgl.
15	4	Surat Pernyataan Kesanggupan Tidak Memasarkan Produk Sebelum SPPT SNI Terbit ) sertifikasi awal / perluasan ruang lingkup ) untuk SNI Wajib	4			No. Tgl.
16	5	Surat Pernyataan Tidak Sedang Terlibat Masalah Hukum dan Kasus Lingkungan	7			No. Tgl.
17	6	Fotokopi Sertifikat yang pernah diterbitkan *) optional	4-8
18	7	Akta Notaris atau Dokumen Legalitas Sejenis	4-8,10			No. Tgl.
19	8	NPWP Perusahaan / Importir	4-8,10			No.
20	9	Sertifikat atas Merk Dagang yang masih berlaku, atau Surat Izin atau Surat Pendaftaran merk Dagang Kemenkum HAM / Tanda Pengenal Produsen *) jika merek masih dalam proses pendaftaran di Kemenkum HAM, lampirkan Surat Pernyataan Bersedia SPPT SNI Dicabut jika pendaftaran ditolak	4,5,8			Merek: Masa Berlaku:
21	10	Fotokopi Perjanjian Lisensi dari pemilik merek atau fotokopi surat perjanjian makloon *) apabila perusahaan menggunakan merek dari badan usaha lain	4,5,8			No. Tgl.
22	11	Ilustrasi dan Pembubuhan Tanda SNI, misalnya label khusus, dicetak dll yang akan digunakan *) untuk setiap tipe/jenis yang diajukan	4
23	12	Izin Usaha Industri / Surat Ijin Usaha Perdagangan / Nomor Induk Berusaha	4-8,10			No. Tgl. Masa Berlaku:
24	13	Angka Pengenal Importir *) untuk importir	4-8			No. Tgl. Masa Berlaku:
25	14	Salinan Izin Dokumen Lingkungan Hidup atau Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan	6,7			No. Tgl. Masa Berlaku:
26	15	SIPA (Surat Izin Pengambilan Air untuk AMDK) ) untuk komoditi AMDK ) optional	4			No. Tgl. Masa Berlaku:
27	16	Surat Perjanjian Kerjasama dengan Pemilik SIPA, apabila pemilik SIPA berbeda dengan produsen ) untuk komoditi AMDK ) optional	4			No. Tgl. Masa Berlaku:
28	17	Daftar Isian Permohonan	4-8,10
29	18	Pengendalian Mutu Produk (STD-03) *) dari bahan baku sampai produk akhir	4
30	19	Pengendalian Mutu Bahan Baku / Penolong (STD-04)	4,5,7,8,10
31	20	Proses Produksi dan Pengendalian Mutu dalam Proses (STD-05)	4,5,7,8,10
32	21	Peralatan Produksi (STD-06)	4,5,7,8,10
33	22	Peralatan Inspeksi / Pengujian (STD-07)	4,5,8,10
34	23	Bagan Produksi	4-8,10
35	24	Bagan Organisasi Perusahaan	4-8,10
36	25	Diagram Bisnis Perusahaan	4,5,8,10
37	26	Neraca Massa	6
38	27	Neraca Energi	6
39	28	Neraca Air	6
40	29	Hasil Uji Bahan Baku dari Laboratorium Terakreditasi sesuai dengan Permenkes tentang Pengawasan Air Bersih ) untuk Komoditi AMDK ) terbaru	4
41	30	Dokumen Sistem Manajemen, atau SOP yang Dimiliki Perusahaan Sesuai Sertifikasi yang Diinginkan	4-8,10
42	31	Daftar Induk Dokumen (Prosedur, Instruksi Kerja dan Formulir, dll)	4,5,7,8
43	32	Laporan Internal Audit	4-8,10
44	33	Laporan Rapat Tinjauan Manajemen	4-8,10
45	34	Dokumen Sarana Pengelolaan Limbah dan Hasil Pengujiannya	6
46	35	Salinan Kebijakan dan Struktur Organisasi Industri Hijau	6
47	36	Salinan Perencanaan Strategis, Pelaksanaan dan Pemantauan Penerapan Industri Hijau	6
48	37	Salinan Laporan Kegiatan Tanggung Jawab Sosial Perusahaan	6
49	38	Surat Keputusan P2K3	10
50	39	Layout Area Pabrik	10
51	40	Kebijakan K3	10
52	41	Peluang dan Resiko K3	10
53	42	Metodologi dan Kriteria Penilaian Resiko K3	10
54	43	Tujuan dan Rencana K3	10
55
56
57	No.	Pernyataan	Kode LS	Jawaban (Ya/Tidak)		Catatan
58	1.	Perusahaan tidak pernah menerima konsultasi dari Lembaga Sertifikasi BSPJI Palembang	4-8,10
59	2.	Lembaga Sertifikasi BSPJI Palembang memiliki ruang lingkup sesuai dengan permohonan	4-8,10
60	3.	Lembaga Sertifikasi BSPJI Palembang memiliki personel yang kompeten sesuai dengan permohonan	4-8,10
61	4.	Lembaga Sertifikasi BSPJI Palembang telah mempertimbangkan sarana prasarana yang dibutuhkan (bahasa, waktu, lokasi, keselamatan, dll)	4-8,10
62	5.	Lembaga Sertifikasi BSPJI Palembang telah menyelesaikan setiap perbedaan terkait perjanjian / standar / dokumen lainnya dengan pemohon	4-8,10
63	Catatan:
64	Kode LS: 4 (LSPRO); 5 (LSSM); 6 (LSIH); 7 (LSSML); 8 (LSSMKP); 10 (LSSMK3)
65	Khusus point 23, 24, 25, 30, 35 jika dokumen persyaratan tidak ada perubahan, maka tidak perlu dilampirkan
66
67	Palembang, ...............................					Kesimpulan Permohonan:
68						Diterima
69						Ditolak, dengan alasan:
70	(.....................) (.....................) (.....................)
71	Validator Verifikator Pemeriksa
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100