ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
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※太枠内に記入又は、○を付けてください。
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力長公会堂施設使用申請書
申請日(西暦)
年　　　　月　　　　日
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１．申請者情報
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申氏　名団体名称
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請住　所代表者名
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者電　話電　話
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２．ご利用内容
※解錠パスコードが有効となるのは下記申請時間の前後30分です。
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使用日時単日
年　 月 日 ( )　　　時　　　分～　　時　　　分
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 (西暦)
　　　　※複数日、繰返しの場合は３．へ記入してください。
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使用目的及び内容
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使用責任者氏名電話
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参加人員
　　　　　　　　　　　　　　人　(内、力長区民　　　　　　　　　人)
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部屋区分料金備考
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大会議室(大)午前・午後・夜間2000円/1区分
　力長区民の利用は無料。但し、
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中会議室(中)午前・午後・夜間1000円/1区分
　参加人員の力長区民比率が
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和室(和)午前・午後・夜間1000円/1区分
　50%未満の場合、営利目的、
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全館(全)午前・午後・夜間3000円/1区分
　選挙利用は有料となります。
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※本紙内の力長区民とは、ご利用年度の区費をお支払いされた世帯に居住する方を指します。
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３．複数日、繰返しの場合は本項へ記入
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 / ( )　
大・中・和・全　　　　時　～　　時
 / ( )　
大・中・和・全　　　　時　～　　時
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複 / ( )　
大・中・和・全　　　　時　～　　時
 / ( )　
大・中・和・全　　　　時　～　　時
23
数 / ( )　
大・中・和・全　　　　時　～　　時
 / ( )　
大・中・和・全　　　　時　～　　時
24
日 / ( )　
大・中・和・全　　　　時　～　　時
 / ( )　
大・中・和・全　　　　時　～　　時
25
 / ( )　
大・中・和・全　　　　時　～　　時
 / ( )　
大・中・和・全　　　　時　～　　時
26
 / ( )　
大・中・和・全　　　　時　～　　時
 / ( )　
大・中・和・全　　　　時　～　　時
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繰
内容を記述してください。（例：毎月第二第四日曜日の１３時～１５時）
28
返
29
し
30
４．ご利用にあたって
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(1)
本紙に記入の上、写真かPDFを「新規仮予約（ファイルアップロード）」よりアップロードして
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仮予約してください。予約が確定しましたら、フォームより申請頂いたメールアドレスへ
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予約確定連絡及び解錠パスコードを連絡します。
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解錠パスコードの有効期間は申請頂いた時間内のみです。左記を考慮して予約して下さい。
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(2)
利用料の有料/無料は予約管理者にて判断し、予約確定メールにて連絡いたします。
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有料利用の場合のお支払いは原則振込みとなります。（振込先：三菱UFJ銀行）
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予約確定メールにてご利用料金と振込先を連絡しますのでご利用開始５日前までに
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お振込みください。振込手数料はご利用者にてご負担願います。
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現金決済は基本お受けしませんが、相談には応じます。
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(3)
利用後は清掃の上、全ての設備を元通りに戻し、
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公会堂の全出入口の施錠を確認の上退館してください。
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退館後必ずタッチパッドの🔒マークを押して施錠してください。
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施錠は予約時間に限らずいつでも施錠できます。
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力長区　2025年5月19日作成版
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