Formulir Permohonan Cuti.xlsx

	B	C	D	E	F	G	H	I
1	KEMENTERIAN IMIGRASI DAN PEMASYARAKATAN REPUBLIK INDONESIA
2	DIREKTORAT JENDERAL IMIGRASI
3	KANTOR WILAYAH SULAWESI UTARA
4	KANTOR IMIGRASI KELAS II NON TPI KOTAMOBAGU
5	Jalan Veteran No. 475 Kel. Matali, Kec. Kotamobagu Timur, Kota Kotamobagu
6	Telp. (0434) 24473 Laman : kotamobagu.imigrasi.go.id
7	Pos-el : kanim_kotamobagu@imigrasi.go.id
8
9						Kotamobagu
10						Kepada Yth.
11						Kepala Kantor Imigrasi Kelas II
12						Non TPI Kotamobagu
13						di tempat
14
15
16	FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
17
18	I. DATA PEGAWAI
19	Nama	Rifandy Machmud, S.Kom.			NIP	198907112009121001
20	Jabatan	Kepala Urusan Kepegawaian			Masa Kerja	16 Tahun		6 Bulan
21	Unit Kerja	Kantor Imigrasi Kelas II Non TPI Kotamobagu
22
23	II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **
24	1. Cuti Tahunan		✓	2. Cuti Besar
25	3. Cuti Sakit			4. Cuti Melahirkan
26	5. Cuti Karena Alasan			6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
27	Penting			6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
28
29	III. ALASAN CUTI
30	Mengunjungi orang tua
31
32	IV. LAMANYA CUTI
33	Selama	6 hari	Mulai tanggal		6 Juli 2026	s.d		13 Juli 2026
34
35	V. CATATAN CUTI***
36	1. CUTI TAHUNAN			2. CUTI BESAR
37	Tahun	Sisa	Keterangan	3. CUTI SAKIT
38	N-2	0		4. CUTI MELAHIRKAN
39	N-1	2		5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
40	N	12		6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
41
42	VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
43	Perum Camar Buha Blok D No. 5, Kec. Mapanget, Kota Manado, Sulawesi Utara						TELP
44							Hormat saya,
45
46
47							Rifandy Machmud, S.Kom.
48							NIP 198907112009121001
49
50	VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
51	DISETUJUI	PERUBAHAN****		DITANGGUHKAN****		TIDAK DISETUJUI****
52
53						Kepala Sub Bagian Tata Usaha
54
55						Lysa Piu, S.Kom., M.A.P.
56						NIP 198412102009122005
57
58	VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**
59	DISETUJUI	PERUBAHAN****		]		TIDAK DISETUJUI****
60
61						Kepala Kantor
62
63						Ferdinan Bidjang, S.H.
64						NIP 197710302003121001
65
66	Catatan :
67	*	Coret yang tidak perlu
68	**	Pilih salah satu dengan memberi tanda centang
69	***	diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
70	****	diberi tanda centang dan alasannya
71	N	Cuti tahun berjalan
72	N-1	Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
73	N-2	Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100