ABCDEFGHTUVWXYZ
1
2
 Transformacja 365 - Punkt Startowy i za 30 dni
3
 Uzupełnij niebieskie pola
4
5
Imię i Nazwisko:
6
Nr w Coral Club:
7
Twój Konsultant:
8
Twój cel:
9
10
początekok 30 dni później
11
Data pomiarów:
12
13
Obwód w pasie:
14
Klatka piersiowa:
15
Biodra:
16
Uda:
17
ŁĄCZNIE:00
18
19
Waga całkowita:
20
Wiek metaboliczny:
21
Masa mięśniowa:
22
% tkanki tłuszczowej:
23
% nawodnienia:
24
25
 Test Obciążeń
Uzupełnij niebieskie pola odpowiednią ilością punktów: 		CZĘSTO / TAK - 2 pkt.
CZASAMI - 1 pkt.
NIGDY / NIE - 0 pkt.
26
27
28
1. CENTRALNY UKŁAD NERWOWY
PKTY początkowe
PKTY po 30 dniach
29
1. Czy zdarza Ci się mieć uczucie dużego zmęczenia?0
30
2.  Czy masz poczucie słabości i niezdolności do pracy?1
31
3.  Czy masz zaniki pamięci, brak koncentracji, uwagi?1
32
4.  Czy masz stałą chęć do płaczu bez znaczącej przyczyny?0
33
5.  Czy czujesz się poirytowany, zbyt nerwowy?0
34
6. Czy masz zabyrzenia snyu (trudności przy zasypianiu, bezsenność, niespokojny sen)1
35
7. Pogorszył Ci się wzrok na więcej niż 2,5 (ostatnie 5 lat)0
36
8.  Pogorszył Ci się słuch? (ostatnie 5 lat)0
37
9.  Czy znadarzają Ci się wybuchy złości, agresji?0
38
10.Czy masz objawy depresji (apatia, obojętność, brak chęci do pracy)1
39
Razem: 40
40
41
42
2. UKŁAD ODDECHOWY
PKTY początkowe
PKT
43
1.   Czy często chorowałeś na choroby dróg oddechowych?
44
2.   Czy masz suchy kaszel
45
3.   Czy masz mokry kaszel
46
4.   Czy masz duszności, trudności z oddychaniem podczas chodzenia?
47
5.   Czy masz katar, trudności z oddychaniem przez nos?
48
6.   Czy zauważyłeś zwiększone odkrztuszanie się wydzieliny tuż po przebudzeniu?
49
7.   Czy masz chrypkę?
50
8.   Czy drapie Cię w gardle?
51
9.   Czy masz kaszel z odkrztuszaniem krwi? *
52
10. Czy masz długotrwały stan podgorączkowy? (37,1-37,2)
53
Razem: 00
54
* przy obecności objawów, zaznaczonych gwiazdką, wskazane jest udanie się do lekarza
55
56
3. UKŁAD KRĄŻENIA KRWI
PKTY początkowe
PKT
57
1.   Czy masz nieprzyjemne oczucia w okolicy serca?
58
2.   Czy masz bóle serca przy obciążeniu fizycznym?
59
3.   Czy masz duszności przy szybkim chodzeniu, wchodzeniu po schodach?
60
4.   Czy masz przyspieszony rytm bicia serca?
61
5.   Czy masz obrzęki na nogach pod koniec pracy?
62
6.   Czy masz ból za mostkiem, w okolicy serca podczas odpoczynku? *
63
7.   Czy często w dzieciństwie miałeś anginę?
64
8.   Czy masz kłujące bóle w sercu?
65
9.   Czy masz nadciśnienie?
66
10. Czy masz nieprzyjemne uczucue w okolicy serca, gdy się denerwujesz?
67
Razem: 00
68
* przy obecności objawów, zaznaczonych gwiazdką, wskazane jest udanie się do lekarza
69
70
4. UKŁAD KRWIOTWÓRCZY
PKTY początkowe
PKT
71
1.   Czy masz obniżony poziom hemoglobiny?
72
2.   Czy masz "muszki" przed oczami?
73
3.   Czy masz „metaliczny" smak w ustach
74
4.   Czy źle znosisz obciążenie fizyczne?
75
5.   Czy masz przyśpieszone bicie serca podczas obciążenia fizycznego?
76
6.   Czy masz zawroty głowy?
77
7.   Czy masz duszności podczas obciążenia fizycznego?
78
8.   Czy powstają u Ciebie czasami skrzeplilny?* (głównie w dolnych kończynach?)
79
9.   Czy zdarzają się długotrwałe krwotoki? (przy drobnych urazach, przecięciach?)
80
10. Czy zdarzają Ci się zmiany w wynikach badań krwi?
81
Razem: 00
82
* przy obecności objawów, zaznaczonych gwiazdką, wskazane jest udanie się do lekarza
83
84
5. UKŁAD POKARMOWY
PKTY początkowe
PKT
85
1. Czy masz odbicia?
86
2. Czy masz zgagę przed lub po posiłku?
87
3. Czy masz mdłości po jedzeniu lub z rana?
88
4. Czy masz wzdęcia brzucha?
89
5. Czy odczuwasz bóle w górnej okolicy brzucha (nadbrzusza) lub innych częsciach brzucha?*
90
6. Czy czuesz suchość w jamie ustnej?
91
7. Czy masz zaparcia?
92
8. Czy czujesz gorzki smak w jamie ustnej?
93
9. Czy czujesz ból w prawej górnej okolicy brzucha i uczucie przepełnienia?
94
10.Czy masz na przemian biegunkę i zaparcia?
95
Razem: 00
96
* przy obecności objawów, zaznaczonych gwiazdką, wskazane jest udanie się do lekarza
97
98
6. UKŁAD WYDALNICZY I SKÓRA
PKTY początkowe
PKT
99
1. Masz trudności z oddawaniem moczu lub bóle podczas jego oddawania?
100
2. Odczuwasz bóle w okolicy lędźwiowej przy ochłodzeniu?