ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAM
1
Załącznik nr 4 do wniosku o przyznanie pomocy
2
3
Oświadczenie podmiotu ubiegającego się o przyznanie pomocy o wielkości przedsiębiorstwa wraz z dokumentami potwierdzającymi wielkość prowadzonego przedsiębiorstwa
4
W związku z ubieganiem się o przyznanie pomocy w ramach:
(wybierz z listy)
5
mikroprzedsiębiorstwem
6
Nr i nazwa działania/poddziałania
małym przedsiębiorstwem
7
8
Imię i nazwisko/Nazwa Wnioskodawcy
9
10
oświadczam, że zgodnie z definicją określoną w Załączniku nr 1 do rozporządzenia Komisji (UE) nr 2022/2472 z dnia 14 grudnia 2022 r. uznającego niektóre kategorie pomocy w sektorach rolnym i leśnym oraz na obszarach wiejskich za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu o Funkcjonowaniu Unii Europejskiej (Dz.U.UE.L.2022.327.1) jestem:
11
(wybierz z listy)
(wybierz z listy)
12
status przedsiębiorstwaTAK
13
1.Data rozpoczęcia działalności (zgodnie z dokumentem rejestrowym: dzień/miesiąc/rok): NIE
14
Typ przedsiębiorstwa:
15
2.Podmiot ubiegający się o przyznanie pomocy pozostaje w relacji powiązania z innymi podmiotami:(wybierz z listy)
16
Jeżeli tak, należy podać liczbę podmiotów powiązanych i wypełnić załącznik A (w zakresie danych przedsiębiorstwa ubiegającego się o przyznanie pomocy; o ile nie został już wypełniony) i załącznik C dla każdego przedsiębiorstwa powiązanego odrębnie )
17
Przedsiębiorstwa pozostające w relacji powiązania z przedsiębiorstwem ubiegającym się o pomoc za pośrednictwem osoby fizycznej lub grupy osób fizycznych działających wspólnie, prowadzące swoją działalność lub jej część na tym samym rynku lub rynkach pokrewnych (co podmiot ubiegający o przyznanie pomocy) również należy uwzględnić powyżej jako powiązane.
18
3.Podmiot ubiegający się o przyznanie pomocy pozostaje w relacji partnerstwa z innymi podmiotami:(wybierz z listy)
19
Jeżeli tak, należy podać liczbę podmiotów partnerskich i wypełnić załącznik A (w zakresie danych przedsiębiorstwa ubiegającego się o przyznanie pomocy; o ile nie został już wypełniony) oraz załącznik B dla każdego przedsiębiorstwa partnerskiego odrębnie )
20
4. Podmiot ubiegający się o przyznanie pomocy jest przedsiębiorstwem samodzielnym: (wybierz z listy)
21
22
23
Skumulowane dane przedsiębiorstwa wykorzystane przy obliczaniu kategorii przedsiębiorstwa
(łącznie z danymi podmiotów partnerskich i powiązanych)
24
Dane do określenia kategorii przedsiębiorstwaW ostatnim roku obrachunkowym
W latach wcześniejszych
25
roknrokn-1rokn-2rokn-3rokn-4rokn-5rokn-6
26
5Wielkość zatrudnienia (w RJR) wynikająca z:
27
5a) umów o pracę
28
5b) umów o dzieło
29
5c) umów zlecenia
30
5d) relacji właścicielskich
(właściciel/wspólnik)
31
5e) innych tytułów
32
Razem w RJR:
33
6.Roczny obrót (w EUR na koniec roku obrachunkowego)
34
7.Roczna suma bilansowa (w  EUR)
35
36
1.Oświadczam, iż jestem świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nierzetelnych, fałszywych bądź stwierdzających nieprawdę oświadczeń, wynikającej z przepisu art. 297 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. z 2022 r. poz. 1138).
37
2.Ponadto zobowiązuję się do udostępnienia na żądanie Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa/Samorządu Województwa dokumentów niezbędnych do weryfikacji oświadczenia o wielkości przedsiębiorstwa.
38
3.Jednocześnie zapoznałem się z brzmieniem art.. 62 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2021/2116 z dnia 2 grudnia 2021 r. w sprawie finansowania wspólnej polityki rolnej, zarządzania nią i monitorowania jej oraz uchylenia rozporządzenia (UE) nr 1306/2013 (Dz. Urz. UE L 435 z 6.12.2021, str. 187—261, z późn. zm.), zgodnie z którym bez uszczerbku dla szczególnych przepisów prawa Unii, państwa członkowskie podejmują skuteczne i proporcjonalne kroki w celu unikania obchodzenia przepisów prawa Unii i zapewniają, w szczególności, aby osobom fizycznym ani prawnym nie przyznawano żadnych korzyści wynikających z prawodawstwa rolnego, jeżeli stwierdzono, że warunki wymagane do uzyskania takich korzyści zostały sztucznie stworzone, w sprzeczności z celami tego prawodawstwa.
39
40
41
Załączniki: Liczba
42
Załącznik A do Oświadczenie podmiotu ubiegającego się o przyznanie pomocy o wielkości przedsiębiorstwa
43
Załącznik B do Oświadczenie podmiotu ubiegającego się o przyznanie pomocy o wielkości przedsiębiorstwa
44
Załącznik C do Oświadczenie podmiotu ubiegającego się o przyznanie pomocy o wielkości przedsiębiorstwa
45
1) Należy wykreślić rozporządzenie nie dotyczące Programu, w ramach którego podmiot ubiega się o pomoc.
46
47
mikroprzedsiębiorstwem
48
małym przedsiębiorstwem
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100