ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
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健 康 観 察 表
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学校名職名・学年氏名
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住所連絡先（ケータイ等）
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◆大会参加２週間前から大会参加最終日まで、下表に健康観察の結果を記入して下さい。
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◆提出された個人情報の取り扱いには十分配慮します。
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月日体温咳、のどの痛みなどの風邪症状倦怠感、息苦しさなど嗅覚や味覚の異常新型コロナウイルス感染症陽性者との接触海外への渡航歴備　考
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２週間前5月28日℃有　・　無有　・　無有　・　無有　・　無有　・　無
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5月29日℃有　・　無有　・　無有　・　無有　・　無有　・　無
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5月30日℃有　・　無有　・　無有　・　無有　・　無有　・　無
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5月31日℃有　・　無有　・　無有　・　無有　・　無有　・　無
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6月1日℃有　・　無有　・　無有　・　無有　・　無有　・　無
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6月2日℃有　・　無有　・　無有　・　無有　・　無有　・　無
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6月3日℃有　・　無有　・　無有　・　無有　・　無有　・　無
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１週間前6月4日℃有　・　無有　・　無有　・　無有　・　無有　・　無
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6月5日℃有　・　無有　・　無有　・　無有　・　無有　・　無
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6月6日℃有　・　無有　・　無有　・　無有　・　無有　・　無
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6月7日℃有　・　無有　・　無有　・　無有　・　無有　・　無
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6月8日℃有　・　無有　・　無有　・　無有　・　無有　・　無
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6月9日℃有　・　無有　・　無有　・　無有　・　無有　・　無
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6月10日℃有　・　無有　・　無有　・　無有　・　無有　・　無
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大会参加期間6月11日℃有　・　無有　・　無有　・　無有　・　無有　・　無
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6月12日℃有　・　無有　・　無有　・　無有　・　無有　・　無
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／℃有　・　無有　・　無有　・　無有　・　無有　・　無
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