-05_IKP Bisma 2025.xlsx

	A	B	C	D	E	F	G	H
1	Rekapan Data Insiden Keselamatan Pasien
2	Bangsal : Bisma
3	2025
4
5	No	Tanggal	No RM	Kejadian	Kronologi	Dampak	Upaya Perbaiakan yang dilakukan	Grading ( manual di buku)

6	1	2/21/2025	662733	Bekas jarum dibuang disampah limbah apotek bukan di sampah tajam	Tanggal 21-2-2025 jam 21.00 perawat menemukan jarum masih tertancap dibotol injeksi levofloxacime dibuang ditempat sampah limbah apotek setelah diberikan ke pasien, perawat tidak membuangnya dulu ke sampah tajam	1	Penyampaian kejadian insiden ke staf untuk memberikan review agar menjadi pembelajaran bersama	Rendah
7	2	3/15/2025	397074	Pasien jatuh	Tanggal 15-3-2025 jam 14.30 pasien ny Sujinah terjatuh saat mau latihan duduk dan pada saat itu tidak ada keluarga yang menjaga, kondisi pengaman terpasang, bagian dahi ada yang terluka dan berdarah perawat memberikan pertolongan	2	observasi dan monitoring keluah pasien. Fasilitasi bel pasien untuk digunakan pasien membutuhkan bantuan perawat	Rendah
8	3	3/30/2025	750800	Kasur decubitus belum dipasang pada pasien bedrest	pasien masuk tanggal 30-3-2025 pasien bedrest kesadaran CM pakai pampers tanggal 5-4-2025 jam 09.00 perawat memandikan pasien, saat mengganti pampers dibagian glutues (pantat bagian samping kanan) ada luka lecet dan dibagian kaki dekat tumit ada luka (masih bulk agak kering) perawat membersikan luka dan memberi salep	2	Setiap pasien yang tidak beralih posisi harus memakai kasur decubitus awasi tanda tanda decubitus, ganti pampers jika sudah basah	Moderat
9	4	5/18/2025	733085	Reaksi tranfusi	Pada tanggal 18-5-2025 jam 18.40 pasien mengeluh kedinginan setalh transfusi PRC kolf ke 3, kemudian perawat melakukan vitalsen tensi TD = 122/59 mmhg nadi 69 x menit suhu 36,7 spo2 98, kemudian perawat melakukan konsul dokter DPJP dr Agus F dapat terapi injeksi ranitidin 1 ampul/ 12 jam	1	Monitor vitalsign, monitor sebelum selama transfusi	Moderat
10	5	5/19/2025	733085 (Saryanti), 170603 (Martinus)	Salah penempelan barcode di botol sampel darah	Pada tanggal 19-5-2025 jam 06.30 petugas lab telpon bangsal bisma konfirmasi apakah sampel darah yang dikirim an Saryanti dan an martinus benar, karena terjadi penurunan hasil di cek At / hmt pasien an Martinus kemudian perawat bangsal mengambil sampel darah antara bu Saryanti dan Martinus	2	Pengambilan sampel darah ulang lebih teliti lagi	Rendah
11	6	5/20/2025	706954	Reaksi tranfusi	Pada tanggal 20-5-2025 jam 18.45 pasien mengeluh menggil kedinginan post tranfusi PRC ke 3 selesai jam 8.30, vitalsign sebelum tranfusi 143/ 72 mmhg nadi 64 x/ menit RR 20 x/ m vitalsign 30 menit tensi 140/ 72 mmhg nadi 70 x/ m suhu 36,4 setelah tranfusi tensi 140/ 75 mmhg nadi 66 x/ m suhu 36,3 lapor dr CM (dr Arum) advis injeksi pct 500 mg	2	Observasi dan monitoring selama transfusi
12	7	5/29/2025	696642	Kantong darah PRC tertusuk tranfusi z	Pada tanggal 29-5-2025 jam 16.50 perawat akan melakukan tindakan transfusi darah PRC. pada saat memasang transfusi set ke kantong darah PRC kantong darah tertusuk kantong darah set sehingga transfusi set bocor dan darah tidak bisa digunakan lagi	1	Kantong darah PRC yang bocor dikembalikan ke bank darah dan mengambil kantong darah PRC yang baru	Rendah
13	8	6/3/2025	625845	Pemberian obat di apotek tidak sesuai resep	Pada tanggal 3-6-2025 jam 21.00 menemukan obat diloker pasien setelah dicocokan dengan resep dr pasien tersebut tidak sesuai lerapi dr obat yang tidak sesuai yaitu obat injeksi ceftacidime dan amikasim yang seharusnya cexotaxim	1	Setiap memasukkan obat cek dulu benar nama pasien. benar nama obat, loker pasiennya	Rendah
14	9	9/20/2025	112455	Obat tidak masuk sesuai jam	Pada tanggal 20-9-2025 jam 11.00 perawat akan menyiapkan obat dan cairan pasien ny jumiyem yang akan pindah diruang setiyaki setelah operasi. Perawat menemukan obat hidrocortison 1 vial diloker pasien tersebut, yang sesuai advisnya dr anestesi dosis obat masuk jam 22.00 dan 05.00. Perawat mengklarifikasi shift malam apakah obat masuk jam 22.00 dan jam 05.00. Menurut informasi shift malam, handovernya obat hidrocortison jam 22.00. jadi shift malam memasukkan obat jam 22.00. sesuai info shift sore planing dr anestesi di wa tertulis jam 22.00, jadi soap shift sore sesuai wa saja, tetapi residen saat visit di shift sore tertulis soap hidrocortison jam 22.00 dan 05.00. Jadi tidak sinkron planing di wa dan yang tertulis di soap.	1	Petugas harus kroscek ulang di RM setelah dr visit	Rendah
15	10	9/20/2025	684151	Pasien kejam konsul lewat wa	Pada tanggal 20-9-2025 jam 03.30 - 07.30 kejam 4x dari dr Agus fitri di adviskan cek lab dan CT scan. konsul neuro jika hasil sudah jadi. Jam 08.00 konsul dr Rita lewat wa tidak di balas jam 08.00 - 12.00 kejang 3x, siang dr Rita visit menyarankan jika pasien kejang jangan konsul lewat wa tapi telpon langsung	3	Perawat harus telfon saat pasien kejang/ pasien saat urgent	Moderat
16	11	9/20/2025	684151	Perawat tidak handover setelah mengantar/ transfer keruang HCU	Pada tanggal 20-9-2025 jam 19.00 perawat memindah pasien ke HCU perawat belum handover sudah kembali ke bangsal untuk digantikan perawat satunya yg akan handover	1	Perawat yang memindah/ mengantar pasien harus segera handover	Rendah
17	12	10/13/2025	695416	Pasien terbentur dikamar mandi	Pada tanggal 13-10-2025 jam 05.30 pasien mau BAB ke kamar mandi didampingi suami, pasien terbiasa dikamar mandi tidak apa apa pasien merasa kaki lemas tiba tiba terduduk kepala terbentur dinding	1	Menyampaikan kejadian insiden ke shift untuk memeberikan river agar menjadi pembelajaran bersama. memberikan edukasi ke pasien dan keluarga untuk BAB dan BAK ditempat tidur menggunakan pispot	Moderat
18	13	10/17/2025	699858	Reaksi transfusi PRC ke tiga	Pada tanggal 17-10-2025 jam 17.00 pasien mulai dilakukan transfusi PRC ketiga prefurosemit selesai jam 19.00, jam 19.15 pasien mengatakan pasien gatal gatal kemudian pasien konsul DPJP (dr Agus Fitri) advis extra injeksi diphanhidrmin 1 A observasi KO pasien	1	Konsul DPJP memeberikan terapi sesuai advis memonitor KU VS, memantau gatal gatal
19	14	10/25/2025	761402	Obat injeksi manitol	Pada tanggal 25-10-2025 jam 06.15 dibangsal Bisma menerima pasien baru dari IGD 2 orang perawawt dari IGD yg mengantar diterima oleh 1 perawat dari Bisma. Pasien sampai bangsal sudah terpasang injeksi manitol, dikamar pasien 1 perawat IGD manitol tap of perhari 4 x 100. Perawat dari IGD juga ya memang injeksi manitol kemudian kami melakukan operan pasien diruang jaga +- pkul 07.00 keluarga pasien lapor keruang jaga invus habis perawat bangsal kemudian kekamar 14 saat di cek posisi roda set lost kemudian perawat bangsal konfimasi ke perawwat IGD => lapor dr jaga IGD kemudian di adviskan lapor ke DPJP kemudian perawat bangsal lapor ke perawat DPJP advis monitor TTV/ 2 jam cek ucre awasi KU pasien	1	Konsul DPJP, memonitor KU VS, cek urcre	Moderat
20	15	11/15/2025	699858	Reaksi transfusi PRC ke tiga	Pada tanggal 15-11-2025 jam 17.00 pasien mulai dilakukan transfusi ketiga prefurosemit +- 15 menit pasien gatal gatal ditelapak tangan terus ke kaki kemudian tranfusi stop konsul dr Agus Fitri DPJP advis terapi stop injeksi diphanhidramin 1 A	1	Konsul DPJP memeberikan terapi sesuai advis memonitor KU VS, memantau gatal gatal	Moderat
21	16	11/20/2025	268164	Injeksi Ceftriaxon tidak terjadwal	Pada tanggal 20-11-2025 jam 18.00 perawat menemukan obat ceftriaxon 10 gram diloker (10 vial) kemudian perawat juga menkroscek dengan SOAP yg jaga pagi dengan buku bantu dan SOAP dokter (SOAP dokter jam 09.12) di SOAP perawat jaga pagi dan dibuku bantu tidak tertulis ceftriaxon tetapi di resep dr warih meresepkan ceftriaxon 2 gram/ 12 jam dan di soap dr warih juga ada ceftriaxon 2 gram/ 12 jam kemudian perawat mengelola ceftriaxon di drip NS 100 cc	1	Sehabis/ setelah visit dokter dicocokan lagi terapi yg terprogram di soap dokter	Moderat
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100