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Formulario 1
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INFORMACIÓN GENERAL ACERCA DEL HOSPITAL
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1. Nombre del hospital:......................................................................................................................................................................................................
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2. Dirección: .......................................................................................................................................................................................................................
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3. Nombres de los principales directivos del hospital (por ejemplo, gerente general, director médico, director de enfermería, director de administración): .
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4. Nombres y datos de contacto de los encargados de emergencias y desastres del hospital (por ejemplo, presidente del comité de gestión de emergencias y desastres, coordinador o gerente de los servicios de vigilancia y protección y contra incendios):
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5. Teléfono (incluya los prefijos necesarios): ........................................................................................................................................................................
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6. Sitio web: ......................................................................................................................................................................................................................
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Dirección electrónica: ....................................................................................................................................................................................................
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7. Número total de camas: .................................................................................................................................................................................................
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8. Tasa promedio de ocupación (en situaciones normales):.................................................................................................................................................
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9. Número total de la plantilla de personal:........................................................................................................................................................................
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a. Número de empleados clínicos (por ejemplo, médicos, enfermeras, técnicos sanitarios)..............................................................................................
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b. Número de empleados que no prestan servicios clínicos (por ejemplo, dirección, administración, ingeniería, tecnología de la información) ...............
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10. Descripción general del hospital. Por ejemplo, institución a la que pertenece (ministerio, entidad privada, universidad), tipo de establecimiento (por ejemplo, hospital terciario de referencia, hospital de especialidades), función en la red de servicios sanitarios, función en emergencias y desastres, tipo de estructura, población total atendida, zona de captación (servicios ordinarios, emergencias y desastres) etc...........................................................................
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11. Distribución física. Enumere y describa brevemente los edificios principales del hospital. En el espacio siguiente incluya planos y diagramas del lugar y entorno del hospital, incluida la distribución física de los servicios. Agregue las páginas que sean necesarias
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