ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
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年　　　　月　　　　日
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１．申請会員事業所情報
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事業所名代表者名
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所 在 地〒
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ＴＥＬＦＡＸ
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メールアドレス
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担当部署担当者
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表彰日（表彰状を被表彰者へ授与する日）
（西暦）		　　　　年　　　　月　　　　日（　　　）
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被表彰者数計　　　　　　　　　名支払方法1.　現金　　2.　銀行振込
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引渡方法１. 　小牧商工会議所窓口　　　　　　　2. 　着払による郵送（お客様負担）
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２．被表彰者情報
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勤務年数　（起算日は表彰状を被表彰者に授与する日とする）
　　※起算日から換算して下記のいずれかのうち、表彰対象となる勤続年数を１つ選び、
　　　【表彰対象番号欄】に番号をご記入ください。　
　　　　　　　　　　①３０年以上　　②２０年以上　　③１０年以上
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被表彰者①表彰対象
番号
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氏　名入社年月日
（西暦）		年　　　　月　　　　日　
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性　別年　齢満　　　　　 　　歳
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被表彰者②表彰対象
番号
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氏　名入社年月日
（西暦）		年　　　　月　　　　日　
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性　別年　齢満　　　　　 　　歳
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被表彰者③表彰対象
番号
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氏　名入社年月日
（西暦）		年　　　　月　　　　日　
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性　別年　齢満　　　　　 　　歳
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被表彰者④表彰対象
番号
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氏　名入社年月日
（西暦）		年　　　　月　　　　日　
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性　別年　齢満　　　　　 　　歳
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　※申請書にご記入いただいた個人情報につきましては、本事業に関する目的にのみ使用します。
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