ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
F-2.12
2
PROVINSI
: NUSA TENGGARA BARAT
3
KABUPATEN/KOTA
: LOMBOK TENGAH
4
KECAMATAN
:………………………………………………
5
DESA/KELURAHAN
:………………………………………………
6
KODE WILAYAH
:………………………………………………
7
8
FORMULIR PELAPORAN PERKAWINAN ATAU PEMBATALAN PERKAWINAN
9
10
DATA PELAPOR
11
Nama
:………………………………………………………….…………………………………………..
12
NIK
:………………………………………………………….…………………………………………..
13
Nomor Dokumen Perjalanan
:………………………………………………………….…………………………………………..
14
Nomor Kartu Keluarga
:………………………………………………………….…………………………………………..
15
Kewarganegaraan
:………………………………………………………….…………………………………………..
16
17
DATA SUBJEK AKTA KESATU (SUAMI)
18
Nama
:………………………………………………………….…………………………………………..
19
NIK
:………………………………………………………….…………………………………………..
20
Nomor Dokumen Perjalanan
:………………………………………………………….…………………………………………..
21
Nomor Kartu Keluarga
:………………………………………………………….…………………………………………..
22
Kewarganegaraan
:………………………………………………………….…………………………………………..
23
24
DATA SUBJEK AKTA KEDUA (ISTRI)
25
Nama
:………………………………………………………….…………………………………………..
26
NIK
:………………………………………………………….…………………………………………..
27
Nomor Dokumen Perjalanan
:………………………………………………………….…………………………………………..
28
Nomor Kartu Keluarga
:………………………………………………………….…………………………………………..
29
Kewarganegaraan
:………………………………………………………….…………………………………………..
30
31
DATA SAKSI I
32
Nama
:………………………………………………………….…………………………………………..
33
NIK
:………………………………………………………….…………………………………………..
34
Nomor Kartu Keluarga
:………………………………………………………….…………………………………………..
35
Kewarganegaraan
:………………………………………………………….…………………………………………..
36
DATA SAKSI II
37
Nama
:………………………………………………………….…………………………………………..
38
NIK
:………………………………………………………….…………………………………………..
39
Nomor Kartu Keluarga
:………………………………………………………….…………………………………………..
40
Kewarganegaraan
:………………………………………………………….…………………………………………..
41
42
Bagi Pemohon Akta Perkawinan harap Mengisi data di Bawah ini :
43
1.
NIK Ayah Dari Suami
:………………………………………………………….…………………………………………..
44
2.
Nama Ayah Dari Suami
:………………………………………………………….…………………………………………..
45
3.
NIK Ibu Dari Suami
:………………………………………………………….…………………………………………..
46
4.
Nama Ibu Dari Suami
:………………………………………………………….…………………………………………..
47
5.
NIK Ayah Dari Istri
:………………………………………………………….…………………………………………..
48
6.
Nama Ayah Dari Istri
:………………………………………………………….…………………………………………..
49
7.
NIK Ibu Dari Istri
:………………………………………………………….…………………………………………..
50
8.
Nama Ibu Dari Istri
:………………………………………………………….…………………………………………..
51
9.
Status Perkawinan
:KBKCHCM
52
Sebelum Kawin
53
10.
Perkawinan ke-
:………………………………………………………….…………………………………………..
54
11.
Istri Yang Ke-
:…………
55
(Bagi Yang Poligami)
56
12.
Tgl. Pemberkatan Perkawinan
: Tgl :……….. Bln :………………………….. Thn :…………..
57
13.
Tgl. Melapor
: Tgl :……….. Bln :………………………….. Thn :…………..
58
14.
Jam Pelaporan
59
15.
Agama
:………………………………………………………….…………………………………………..
60
16.
Kepercayaan
:………………………………………………………….…………………………………………..
61
17.
Nama Organisasi Kepercayaan
:………………………………………………………….…………………………………………..
62
18.
Nama Pengadilan
:………………………………………………………….…………………………………………..
63
19.
Nomor Penetapan Pengadilan
:………………………………………………………….…………………………………………..
64
20.
Tgl. Penetapan Pengadilan
: Tgl :……….. Bln :………………………….. Thn :…………..
65
21.
Nama Pemuka Agama/Kepercayaan
:………………………………………………………….…………………………………………..
66
22.
Nomor Surat Izin dari Perwakilan
:………………………………………………………….…………………………………………..
67
23.
Nomor Passport
:………………………………………………………….…………………………………………..
68
24.
Perjanjian Perkawinan
:………………………………………………………….…………………………………………..
69
Dibuat Oleh Notaris
70
25.
Nomor Akta Notaris
:………………………………………………………….…………………………………………..
71
26.
Tgl. Akta Notaris
: Tgl :……….. Bln :………………………….. Thn :…………..
72
27.
Jumlah Anak (jika ada agar
:………………………………………………………….…………………………………………..
73
mengisi formulir tambahan nama
74
anak dan akta kelahiran anak)
75
76
Bagi Pemohon Pembatalan Perkawinan harap Mengisi data di Bawah ini :
77
1.
Tgl. Perkawinan
: Tgl :……….. Bln :………………………….. Thn :…………..
78
2.
Nomor Akta Perkawinan
:………………………………………………………….…………………………………………..
79
3.
Tgl. Akta Perkawinan
: Tgl :……….. Bln :………………………….. Thn :…………..
80
4.
Nama Pengadilan
:………………………………………………………….…………………………………………..
81
5.
Nomor Putusan Pengadilan
:………………………………………………………….…………………………………………..
82
6.
Tgl. Putusan Pengadilan
: Tgl :……….. Bln :………………………….. Thn :…………..
83
7.
Tgl. Pelaporan Perkawinan
: Tgl :……….. Bln :………………………….. Thn :…………..
84
di Luar Negeri
85
86
87
…………….,…………………………… 2022
88
Mengetahui :Pelapor,
89
Pejabat Dukcapil Yang Membidangi,
90
91
92
93
94
(………………………….……………..…………….)(……………………………………………………….)
95
96
97
98
99
100