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空気調和・衛生工学会 東北支部　第15回学術・技術報告会（技術展示）申込書
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申込み日：　令和　　 年　　 月　　 日
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申込み締切：　令和8年1月9日(金）
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申込書提出先：SHASE東北支部学術・技術報告会組織委員会（shase@tohoku-shibu.org）展示番号：
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①出展者（責任者名）、企業名　フリガナフリガナ
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氏名所属
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②連絡先（請求書送付先）
※確実に連絡が取れる電話番号・メールアドレス		TELMail
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shase@tohoku-shibu.org
を受け取れるよう設定をお願いします。
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③展示題目
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④責任者と担当者の氏名・所属

※申込みにあたって出展の資格者が含まれている
　必要があります。
　応募資格については⑥から選択し記入ください。

※紹介者による出展の場合は⑤に紹介者を
　ご記入ください。
氏名応募
資格NO		所属
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責任者
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担当者
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担当者
15
担当者
16
担当者
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⑤紹介者名（出展資格がなく紹介者による申込みの場合にご記入ください）紹介者
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　		紹介者
企業名
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⑥出展資格No.
※応募資格を有する方の所属学協会を選択のうえ④欄にご記入ください		1空気調和・衛生工学会１～５以外の後援学協会
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2電気設備学会6　名称：
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3建築設備技術者協会7　名称：
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4日本技術士会8　名称：
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5日本建築学会9　名称：
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⑦必要区画数（幅1.8m/区画）区画　（1区画あたり25,000円）
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⑧電源使用の有無（○を付けて下さい）
(100V、5A以下。調整させて頂く場合があります)		有り　　（　　　　　　　　　　　　　　用に使用）
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無し
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⑨請求書をお送りしますので、申込時に付与された整理番号・氏名にてお振込みください。（例：01クウエイタロウ）複数題目をまとめてお振込みされる場合はその旨お知らせください。
振込期限：令和8年2月6日（金）まで
振込時のご利用明細書をもって領収書に代えさせていただきます。（領収書が必要な場合はご連絡ください）
【振込先】　七十七銀行　芭蕉の辻支店　普通　5015316
（しちじゅうしちぎんこうばしょうのつじしてん）
公益社団法人　空気調和衛生工学会東北支部
（こうえきしゃだんほうじん　くうきちょうわえいせいこうがくかいとうほくしぶ）
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出展料　25,000円/区画区画 0 円
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論文集　4,000円/冊冊 0 円
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交流会　5,000円/人人 0 円
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支払い合計額 0 円期限までにお振込みをお願いします
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※太線枠内の展示番号は事務局で記入します。
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※ 技術展示内容は論文集にも掲載しますので、所定の技術展示用テンプレートにより作成し、締切までにご提出下さい。
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　　展示内容提出締切：令和8年2月4日（水）
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空気調和・衛生工学会 東北支部　第15回学術・技術報告会（論文）申込書　　（2/2）
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⑩担当者のメールアドレス 注氏名メールアドレス
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担当者
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担当者
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担当者
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担当者
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担当者
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担当者
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担当者
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※ 担当者のメールアドレスは、学術・技術報告会の開催案内等の情報をお送りするために使用します。
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　 （必須ではありませんが出来るだけ記入下さい）
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⑪交流会への参加者氏名氏名所属
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参加者
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参加者
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参加者
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参加者
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参加者
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参加者
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参加者
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