ABCDEFGHIJKLMNOPADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAO
1
Nama Sekolah:
2
Tanggal Pemeriksaan:
3
Tahun Ajaran: 2025/2026
4
5
NoNama AnakNIK AnakJKTanggal Lahir AnakUsia Anak (Dalam Bulan)Nama IbuNIK IbuTanggal Lahir IbuAlamatKelurahanNomor TelpSkrining Pertumbuhan Apakah Anak Anda pernah dinyatakan diabetes atau kencing manis oleh Dokter? *Apakah anak pernah memperoleh imunisasi saat usia 0 sd 24 bulanSkrining GigiHasil GPPHHasil KPSPHasil KMPESkrining Mata dan Telinga
6
LPBerat Badan AnakTinggi Badan AnakLingkar Kepala AnakKaries (Tulis Jumlah)TidakTDDTDLSERUMENINFEKSI TELINGAMATA SEHAT
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100