anexo_1_formulario_unico_solicitud_o_modificacion_licencia_ambiental.xlsx

	A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K	L	M	O	P	Q	R
1	ANEXO No. 1 FORMULARIO ÚNICO DE SOLICITUD O MODIFICACIÓN DE LICENCIA AMBIENTAL Base legal: Decreto 2041 del 15 de octubre de 2014
2	DATOS DEL SOLICITANTE
3	1.	Nombre o Razón Social:
4		Tipo de Identificación:				C.C.		NIT		Número de Identificación:						de:
5		Representante Legal:
6		Tipo de Identificación:				C.C.		C.E.		Número de Identificación:						de:
7		Teléfonos									Celular:					Fax:
8		Correo electrónico:
9		Dirección de notificación:														Ciudad:
10	2.	Apoderado (si tiene):
11		Tipo de Identificación:				C.C.		C.E.		Número de Identificación:						T.P.
12		Correo electrónico:
13		Dirección de notificación:														Ciudad:
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15	DATOS DEL PROYECTO
16		Nombre del Proyecto, Obra o Actividad:
17		Sector	Hidrocarburos				Minería		Infraestructura			Energía		Agroquímicos			Otro:
18		Tipo de Proyecto, Obra o Actividad (Identifique el numeral y/o literal del Art. 8 y 9, Decreto 2041/2014)
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20		Valor estimado del Proyecto $
21		Valor en letras
22		TIPO DE LICENCIA
23		Licencia		Global			Con Permisos Implícitos
24		Modificación		Global			Con Permisos Implícitos					Otra:		Cuál:
25		Causal de Modificación (Identifique el numeral del Art. 29, Decreto 2041/2014)
26		COMUNIDADES ÉTNICAS
27		Indígenas			Negros, Afrocolombianos, Raizales y Palenqueros									ROM
28		IMPACTOS SOBRE ÁREAS DE MANEJO ESPECIAL Y/O ÁREAS DE ESPECIAL IMPORTANCIA ECOLÓGICA
29		Áreas del Sistema Nacional de Áreas Protegidas – SINAP
30		Humedales RAMSAR / Páramos / Manglares									Otra:		Cuál:
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32	LOCALIZACIÓN DEL PROYECTO
33		Región		Andina			Caribe			Orinoquía			Amazonía			Pacífica
34		Departamento
35		Municipio
36		Vereda o corregimiento(s)
37		Autoridad (es) Ambiental(es) Regionales
38		Proyecto en aguas marítimas				NO		SI				Cuál:	Atlántico			Pacífico
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40	RELACIÓN DE PERMISOS Y TRÁMITES AMBIENTALES REQUERIDOS
41		Concesión de Aguas Superficiales							Aprovechamiento Forestal
42		Concesión de Aguas Subterráneas							Ocupación de cauce
43		Exploración de Aguas Subterráneas							Emisiones Atmosféricas
44		Vertimiento							Otro:		Cuál:
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46	PRONUNCIAMIENTO DE AUTORIDAD AMBIENTAL COMPETENTE
47		Sustracción de Área de Reserva Forestal
48		Levantamiento de Veda							Otro:		Cuál:
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50	DOCUMENTACIÓN ANEXA A LA SOLICITUD
51		1. Formato para la Verificación Preliminar de la Documentación que conforma la solicitud de la licencia ambiental.
52		2. Estudio de Impacto Ambiental el cual deberá presentarse de acuerdo con la metodologia para la presentación de estudios ambientales.
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55															Fecha
56		Firma del solicitante							Nombres
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