ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
NOTE TO REVIEWERS/TRANSLATORS: PLEASE TRANSLATE ONLY THOSE BOXES SHADED IN GREEN
2
Hospital Safety Index: Item Informasi Bobot
3
NOTE TO REVIWERS/TRANSLATORS: THE FOLLOWING TABLE WILL BE COPIED FROM THE TEXT IN THE EVALUATORS GUIDE - NO NEED TO TRANSLATE HERE
4
NoHal-hal Penting untuk Perbaikan Daftar HSIHazard(s)Konstibusi Bobot Untuk Masing-Masing Modul (%)
5
6
MODUL 2. Elemen yang berhubungan dengan struktur Keamanan bangunan/gedung di rumah sakit100.00
7
2.1 Kejadian dan bahaya utama yang berdampak pada keamanan gedung 25.00
8
1Kerusakan struktur utama atau kegagalan gedung/bangunan RSA6.25
9
Tingkat Keamanan : Rendah = sebagian besar rusak dan tidak diperbaiki; rata-rata = sebagian rusak dan hanya sebagian gedung yang diperbaiki; Tinggi = Sedikit kerusakan atau tidak ada, atau gedung telah diperbaiki seluruhnya.
10
11
JIKA TIDAK ADA KEJADIAN KHUSUS DI SEKITAR RS, BIARKAN KOTAK KOSONG
12
2RS dibangun dan/ atau diperbaiki menggunakan standar keamanan saat ini yg berlakuA12.5
13
Tingkat Keamanan : Rendah = Standar keamanan yang berlaku tidak diterapkan; Rata-rata = Standar keamanan yang berlaku diterapkan sebagian; Tinggi = Standar Keamanan yang berlaku diterapkan sepenuhnya.
14
3Efek remodeling atau modifikasi struktur bangunan yang ada di rumah sakitA6.25
15
Tingkat Keamanan : Rendah = remodelling atau modifikasi dilakukan dengan menghilangkan struktur utama bangunan; Rata-rata = Pembuatan ulang dan/ atau modifikasi dengan sedikit pengaruh pada struktur bangunan; Tinggi = Minor remodeling dan minor modifikasi ; Tidak ada modifikasi yang dilakukan; atau major remodeling atau modifikasi yg memperkuat struktur bangunan atau tidak adanya efek negatif.
16
2.2 Integritas Gedung/Bangunan 75.00
17
4Desain Sistem Stuktur Bangunan A7.5
18
Tingkat Keamanan : Rendah = Desain sistem struktur bangunan buruk; Rata-rata = Desain sistem struktur bangunan agak baik; Tinggi = Desain sistem struktur bangunan baik.
19
5Kondisi BangunanA7.5
20
Tingkat Keamanan: Rendah = Ada retakan-retakan di lantai dasar dan lantai pertama; Kerusakan utama disebabkan karena cuaca atau usia gedung; Rata-rata = Beberapa kerusakan disebabkan hanya oleh cuaca atau usia gedung ; Tinggi = Tidak ditemukannya kerusakan atau keretakan gedung.
21
6Kondisi dari material struktur bangunanA6
22
Tingkat Keamanan: Rendah = karat sampai terkelupas; retakan yang lebih besar dari 3 mm (Beton Bangunan), perubahan bentuk yang besar (besi dan kayu); Rata-rata = Keretakan yang terlihat antara 1 dan 3 mm (Beton Bangunan), perubahan yang terlihat dan terdapat perubahan bentuk lebih besar (besi dan kayu) atau adanya retak tapi tidak sampai terkelupas; Tinggi = Keretakan kurang dari 1 mm (Beton bangunan), tidak terdapat perbahan bentuk; terpelihara baik.
23
7Hubungan antara berbagai elemen non struktur gedung dengan struktur gedungA4.5
24
Tingkat Keamanan : Rendah = Dinding partisi melekat kuat pada struktur gedung, atap melekat kuat atau bagian depan gedung terkait dengan struktur gedung, kerusakan akan membawa efek signifikan pada struktur gedung; Rata-rata = Beberapa elemen non struktural berhubungan dengan struktur gedung, kerusakan tidak berpengaruh pada struktur gedung; Tinggi = Tidak ada elemen non struktural yang terkait dengan struktur gedung.
25
8Kekuatan bangunan (terhadap gempa bumi, dll)E2.25
26
Tingkat Keamanan: Rendah = terpisah kurang dari 0.5% dari tinggi dan rendahnya dua bangunan yang berdekatan; rata-rata = terpisah antara 0.5% dan 1.5% dari tinggi dan rendahnya dua gedung yang berdekatan; Tinggi = Terpisah lebih dari 1.5% dari tinggi dan rendahnya dari dua gedung yang berdekatan.
27
28
JIKA RS TIDAK BERADA DI DAERAH POTENSI BENCANA GEMPA TINGGI/MENENGAH BIARKAN KOTAK KOSONG.
29
9Kekuatan Bangunan (terhadap efek angin puting beliung dan kebakaran)A2.25
30
Tingkat Keamanan ; Rendah = Jarak terpisahnya kurang dari 5 m; rata-rata = Jarak terpisahnya antara 5 m dan 15 m; Tinggi = Jarak terpisahnya lebih dari 15 m.
31
10Bentuk Struktur A4.5
32
Tingkat Keamanan: Rendah = Lebih sedikit dari 3 baris tahanan/resinten di tiap arah; Rata-rata = Tiga baris tahanan/resinten untuk tiap arahnya atau beberapa baris tanpa orientasi tegak lurusnya; Tinggi = Lebih dari tiga baris tahanan/resinten tagak lurus bangunan.
33
11Detil Bentuk Struktur, termasuk koneksinyaA3
34
Tingkat Keamanan: Rendah = Tidak ada bukti adanya pencatatan konstruksi bangunan, atau dibangun sesuai standar desain lama; Rata-rata = Pembangunan sesuai dengan standar desain sebelumnya dan tidak dilakukan kegiatan memperkuat atau memperbaiki struktur bangunan sesuai dengan standar yang berlaku saat ini; Tinggi = Pembangunan sesuai dengan standar yang berlaku saat ini.
35
12Rasio kekuatan kolom dengan kekuatan elemen penting dalam struktur bangunan.A4.5
36
Tingkat Keamanan: Rendah = Kekuatan elemen penting bangunan(beams) lebih besar dari kekuatan kolom; Rata-rata = Kekuatan elemen penting bangunan (beams) sama dengan kekuatan kolom; Tinggi = Kekuatan kolom lebih besar dari kekuatan elemen penting bangunan (beams).
37
13Keamanan pondasiA6
38
Tingkat Keamanan : Rendah = Tidak ada bukti bahwa dasar bangunan didesain sesuai dengan berbagai standart (ukuran fondasi, survei tanah) dan/atau terdapat bukti kerusakan; tidak ada perencanaan yang tersedia; rata-rata = Sedikit bukti (gambar, survei tanah) dari fondasi yang didesain sesuai standart; dan /atau terdapat bukti untuk sedikit kerusakan; Tinggi = Bukti kuat bahwa fondasi didesain sesuai dengan berbagai standart dengan bukti kuat tidak adanya kerusakan.
39
14Ketidak teraturan dalam perencanaan struktur bangunan (kualitas, massa, ketahanannya)A3
40
Tingkat Keamanan: Rendah = Kesalahan bentuk dan struktur tidak seragam; Rata-rata = Bentuk-bentuk dalam perencanaan tidak teratur tetapi struktur nya seragam; Tinggi = Bentuk-bentuk dalam perencanaan teratur dan strukturnya memiliki rencana yang seragam, dan tidak ada elemen-elemen yang akan mengakibatkan kerusakan yang signifikan.
41
15Ketidak teraturan dalam peninggian gedungA3
42
Tingkat Keamanan: Rendah = Ketidaksinambungan atau ketidak teraturan elemen-elemen yang signifikan, terdapat variasi yang signifikan dalam peninggian gedung; Rata-rata = Beberapa ketidaksinambungan atau ketidak teraturan elemen-elemen, beberapa variasi dalam peninggian gedung; Tinggi = Tidak terdapat ketidaksinambungan dan ketidakteraturan elemen-elemen yang signifikan, sedikit atau bahkan tidak ada variasi dalam peninggian gedung.
43
16Ketidak teraturan mengenai ketinggian ruang penyimpananA3
44
Tingkat Keamanan: Rendah = Tinggi ruang penyimpanan berbeda lebih dari 20% dan terdapat ketidak sinambungan yang signifikan atau ketidak teraturan elemen-elemen; Rata-rata = Ruang penyimpanan memiliki tinggi yang sama (mereka berbeda kurang dari 20% tetapi lebih dari 5%); Tinggi = Ruang penyimpanan memiliki tinggi yang sama (mereka berbeda kurang dari 5%).
45
17Integritas struktur atap bangunanA4.5
46
Tingkat Keamanan: Rendah = (Monopitch) atau atap sinar datar , dan/atau atap gantung besar; Rata-rata = Atap konkrit tanpa tekanan, atap pelana dengan tingkat kemiringan rendah, terhubung dengan memuaskan, tidak terdapat atap gantung yang besar; Tinggi = Reinforced cast in place on concrete roof deck or hipped atap, hubungan yang baik, tidak terdapat atap gantung yang besar.
47
18Ketahanan struktur bangunan terhadap bahaya selain gempa bumi dan badaiA (except EW)13.5
48
Tingkat Keamanan: Rendah = Rendahnya ketahanan struktur bangunan terhadap bahaya yang terjadi di lingkungan RS; Rata-rata = Ketahanan struktur bangunan cukup memuaskan (telah memperhitungkan kerusakan yang akan timbul); Tinggi = Ketahanan struktur bangunan yang baik (telah memperhitungkan segala resiko yang akan terjadi).
49
50
51
NomorHal-hal Penting untuk Perbaikan Daftar HSIHazard(s)Konstibusi Bobot Untuk Masing-Masing Modul (%)
52
53
MODUL 3: Elemen-elemen yang terkait dengan keamanan non struktur bangunan di RS100.00
54
3.1 Architectural safety23.00
Need to insert new 3.1 and adjust numbering of the headings
55
19Kerusakan utama dan perbaikan elemen-elemen non strukturalA3
56
Tingkat Keamanan: Rendah = Kerusakan utama dan tidak ada perbaikan lengkap; Rata-rata = kerusakan sebagian, hanya sebagian gedung yang perlu diperbaiki; Tinggi = Sedikit atau tidak adanya kerusakan, atau gedung telah diperbaiki seluruhnya.
57
58
JIKA KEJADIAN -KEJADIAN SEPERTI DI ATAS TIDAK ADA DI LINGKUNGAN RS, BIARKAN KOTAK KOSONG.
59
20Kondisi dan keamanan pintu, baik keluar maupun masuk.A2
60
Tingkat Keamanan: Rendah = Semua pintu baik pintu masuk dan pintu keluar dalam kondisi buruk, kerusakan pintu menghalangi fungsi nya dan elemen-elemen lainnya, baik sistem atau pengoperasiannya; pintu masuk dengan lebar kurang dari 115 cm; Rata-rata = Dalam kondisi normal, pintu rusak tapi tidak mengganggu fungsi pintu dan elemen-elemen lain, berbagai sistem dan pengoperasiannya; atau lebar pintu masuk kurang dari 115 cm; Tinggi = Di kondisi baik, baik sistem dan pengoperasiannya; dan lebar pintu masuk sama atau lebih besar dari 115 cm.
61
21Kondisi dan keamanan jendela dan daun jendelaA1
62
Tingkat Keamanan: Rendah = Jendela dan daun jendela dalam kondisi buruk, kerusakan subyek akan mengganggu fungsi dan elemen-elemen lainnya, baik sistem dan operasionalnya (misal :lemahnya atap pelindung); Rata-rata = Dalam kondisi normal, kerusakan subyek tidak akan mengganggu fungsi dan elemen-elemen lainnya, baik sistem dan operasionalnya; Tinggi = Dalam kondisi baik, tidak ada atau terdapat sedikit potensi kerusakan yang akan mengganggu fungsi dan elemen-elemennya, baik sistem dan opersionalnya; kaca pelindung (misal: pelindung polycarbonate, kaca film) telah ditambahkan di titik-titik kritis.
63
22Kondisi dan keamanan dari elemen-elemen lain dari sisi luar gedung (misal dinding luar, teras)A1
64
Tingkat Keamanan: Rendah = Sisi luar gedung dalam kondisi buruk, kerusakan subyek akan mengganggu fungsi dan elemen-elemen lainnya , baik sistem dan operasionalnya; Rata-rata = Dalam kondisi normal, kerusakan subyek tidak akan mengganggu fungsi dan elemen-elemen lainnya, baik sistem atau operasionalnya; Tinggi = Dalam kondisi baik, tidak ada atau kecil potensi kerusakan yang akan mengganggu fungsi dan elemen-elemen lainnya, baik sistem atau operasionalnya.
65
23Kondisi dan Keamanan AtapA2
66
Tingkat Keamanan: Rendah = Atap dalam kondisi buruk, kerusakan subyek akan mengganggu fungsi dan elemen-elemen lainnya, baik sistem atau operasionalnya; Rata-rata = Dalam kondisi normal, kerusakan subyek tidak akan mengganggu fungsi dan elemen-elemen lainnya, baik sistem atau operasionalnya; Tinggi = Pada kondisi yang baik, tidak ada atau kecil potensial kerusakan akan mengganggu fungsi dan elemen-elemen lainnya, baik sistem dan operasionalnya.
67
24Kondisi dan keamanan dari pagar pengaman dan sandaran/ dinding, teras/ balkon (parapet).A1
68
Tingkat Keamanan: Rendah = pagar pengaman dan parapet dalam kondisi buruk, kerusakan subyek akan mengganggu fungsi dan elemen-elemen lainnya, baik sistem atau operasionalnya; Rata-rata = Kerusakan subyek tidak mengganggu fungsi dan elemen-elemen lainnya, baik sistem atau operasionalnya; Tinggi = Tidak ada atau kecil potensial kerusakan akan mengganggu fungsi dan elemen-elemen lainnya, baik sistem atau operasionalnya.
69
25Kondisi dan keamanan dinding pembatas dan pagarA1
70
Tingkat Keamanan: Rendah = Dinding pembatas dan pagarnya dalam kondisi buruk, kerusakan subyek akan mengganggu fungsi dan elemen-elemen lainnya, baik sistem atau operasionalnya; Rata-rata = Dalam kondisi normal, kerusakan subyek tidak akan mengganggu fungsi dan elemen-elemen lainnya, baik sistem atau operasionalnya; Tinggi = Dalam kondisi baik, tidak ada atau kecil potensial kerusakan akan mengganggu fungsi dan elemen-elemen lainnya, baik sistem atau operasionalnya.
71
26Kondisi dan Keamanan elemen-elemen arsitektur lain (misal: ornamen, cerobong asap, tanda-tanda)A1
72
Tingkat Keamanan: Rendah = Elemen-elemen arsitektur lainnya dalam kondisi buruk, kerusakan subyek dapat mengganggu fungsi dan elemen-elemen lainnya, baik sistem atau operasionalnya; Rata-rata = Dalam kondisi normal, kerusakan elemen-element tidak akan mengganggu fungsi dan elemen-elemen lainnya; baik sistem atau operasionalnya; Tinggi = Dalam kondisi baik, tidak ada atau kecil potensial kerusakan akan mengganggu fungsi dan elemen-elemen lainnya, baik sistem atau operasionalnya.
73
27Kondisi aman untuk pergerakan diluar gedung RSA1
74
Tingkat Keamanan: Rendah = Adanya hambatan atau kerusakan struktur atau jalan dan jalur pejalan kaki akan mengganggu kendaraan atau orang yang hendak masuk gedung atau bahkan berbahaya bagi orang; Rata-rata = Adanya hambatan atau kerusakan struktur atau jalan dan jalur pejalan kaki tidak mengganggu orang yang akan masuk gedung RS , tapi akan mengganggu akses kendaraan; Tinggi = Tidak ada hambatan, atau kerusakan kecil atau potensial yang mengganggu pejalan kaki dan kendaraan.
75
28Kondisi Aman untuk pergerakan d dalam gedung (misal: Koridor, tangga)A2
76
Tingkat Keamanan: Rendah = Adanya hambatan atau kerusakan pada beberapa elemen yang akan mengganggu pergerakan di dalam gedung dan membahayakan penghuninya; Rata-rata = Adanya hambatan atau kerusakan pada berbagai elemen tidak mengganggu pergerakan orang tetapi akan mengganggu pergerakan mesin-mesin, kursi roda, dll; Tinggi = Tidak ada hambatan, kerusakan kecil atau potensial tidak akan mengganggu pergerakan orang ataupun peralatan kursi roda.
77
29Kondisi dan keamanan dinding dalam dan partisiA2
78
Tingkat Keamanan: Rendah = Dinding dalam dan partisi dalam keadaan buruk, kerusakan yang ada akan mengganggu fungsinya dan beberapa elemen, baik sistem atau operasionalnya; Rata-rata = Dalam kondisi normal, beberapa elemen menjadi subyek kerusakan tetapi tidak mengganggu fungsinya dan elemen-elemen lain, baik sistem atau operasionalnya; Tinggi = Dalam kondisi baik, tidak ada atau sedikit kerusakan yang mengganggu fungsinya dan elemen-elemen, baik sistem atau operasionalnya.
79
30Kondisi dan Keamanan dari plafon A2
80
Tingkat Keamanan: Rendah = Plafon yang terpasang dalam kondisi yang buruk, kerusakan subyek akan mengganggu fungsi dan elemen-elemen lainnya, baik sistem dan operasionalnya; Rata-rata = Plafon Dalam kondisi normal, kerusakan subyek tidak akan mengganggu fungsi dan elemen-elemen lainnya, baik sistem atau operasionalnya; Tinggi = Plafon Dalam kondisi baik, tidak ada atau kecil potensial kerusakan akan mengganggu fungsi dan elemen-elemen lainnya, baik sistem dan operasionalnya.
81
82
JIKA BANGUNAN RS TIDAK MEMILIKI PLAFON, BIARKAN KOTAK KOSONG.
83
31Kondisi dan keamanan sistem elevatorA1.2
84
Tingkat Keamanan: Rendah = Sistem Elevator dalam kondisi buruk, keusakan subyek akan mengganggu fungsi dan elemen-elemen lainnya, baik sistem dan operasionalnya; Rata-rata = Pada kondisi normal, kerusakan elemen-elemen tidak akan mengganggu fungsi dan elemen-elemen lainnya, baik sistem dan operasionalnya; Tinggi = Pada kondisi baik, tidak ada atau kecil potensial kerusakan akan mengganggu fungsi dan elemen-elemn lainnya, baik sistem atau operasionalnya.
85
86
JIKA TIDAK TERDAPAT ELEVATOR, BIARKAN KOTAK KOSONG.
87
32Kondisi dan keamanan Ramp dan tanggaA2
88
Tingkat Keamanan: Rendah = Dalam kondisi buruk, kerusakan subyek atau terdapatnya penghalang, yang mana akan mengganggu fungsi dan elemen-elemen lainnya, baik sistem atau operasionalnya; Rata-rata = Di kondisi normal, kerusakan subyek dan penghalang tidak akan mengganggu fungsi dan elemen-elemen lainnya, baik sistem atau operasionalnya; Tinggi = Pada kondisi baik, tidak ada penghalang, potensi atau kecil kerusakan tidak akan mengganggu fungsi dan elemen-elemen lainnya; baik sistem dan operasionalnya.
89
90
JIKA TIDAK TERDAPAT RAMPS DAN TANGGA, BIARKAN KOTAK KOSONG
91
33Kondisi dan keamanan penutup lantaiA0.8
92
Tingkat Keamanan: Rendah = Penutup lantai dalam kondisi buruk, kerusakan subyek akan mengganggu fungsi dan elemen-elemen lainnya, baik sistem atau operasionalnya; Rata-rata = Pada kondisi normal, kerusakan subyek tidak akan mengganggu fungsinya; Tinggi = Pada kondisi baik, tidak ada atau kecil potensial kerusakan akan mengganggu fungsi atau elemen-elemen lainnya, baik sistem atau operasionalnya.
93
3.2 Perlindungan Infrastruktur, akses dan keamanan fisik10.00
94
34Lokasi pelayanan kritis RS dan perlengkapan yang tekait dengan Hazard lokalA2.5
95
Tingkat Keamanan: Rendah = Tidak ada tindakan perlindungan yang dilakukan; kerusakan subyek , kegagalan dan pengganggu pelayanan kritis dan operasional RS pada kegawatan dan bencana; Rata-rata = Sebagian tindakan untuk melindungi pelayanan kritis dari hazard lokal yang digunakan; kerusakan subyek dengan beberapa gangguan pada pelayanan kritis dan operasional RS pada kegawatan dan bencana; Tinggi = Banyak tindakan diberikan untuk melindungi pelayanan kritis; Tinggi kemungkinan bahwa pelayanan kritis dan RS akan dioperasikan tanpa adanya gangguan pada kegawatan dan bencana.
96
35Rute Akses RSA2.5
97
Tingkat Keamanan: Rendah = Terdapat halangan pada rute akses dan keruakan yang mana mengganggu akses dan fungsi dari elemen-elemen lain, baik sistem atau operasionalnya; Rata-rata = Halangan pada rute akses dan kerusakan yang ada tidak akan mengganggu akses dan fungsinya; Tinggi = Tidak ada atau kecil potensial halangan atau kerusakan yang akan mengganggu akses dan fungsi dari elemen-elemen lain, baik sistem dan operasionalnya.
98
36Emergency exits dan rute evakuasiA2.5
99
Tingkat Keamanan: Rendah = exit (jalur keluar) dan rute evakuasi tidak ditandai dengan jelas dan banyak terdapat halangan; Rata-rata = Beberapa exit (jalur keluar) dan rute evakuasi diberi tanda dan sebagian besar tidak ada halangannya; Tinggi = Semua exit (jalur keluar) dan rute evakuasi diberi tanda dengan jelas dan tidak ada penghalang.
100
37Bangunan keamanan fisik, perlengkapan, perlengkapan, staf dan pasienA2.5