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第４３回　バトントワーリング関西大会
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【入館チェックシート】
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　日本バトン協会関西支部の新型コロナウイルス感染拡大防止ガイドラインに基づき大会運営を行います。
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　必ず入館時に提出してください。
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　内容にご理解、ご協力を頂けない場合は、入館をお断りする場合がありますので、予めご了承お願いします。
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施設名：丸善インテックアリーナ大阪　　　　　　　　　　
※いずれかに〇を付けてください
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記入日　　　　　 　 年 月 日
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セット番号を
記入してください		参加者情報※　選　手　/　団体引率者　/　関 係 者　/　役員・実行委員　/　審査員・審判員/　業者
　　　　　　　　（　I　D 着装　） （リストバンド） 　
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NO.団　体　名
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NO.氏　　　 名
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居　住　地市区・町
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生年月日西暦 年　　　　月　　　　　日　　/　選手のみ年齢　　　 　　才
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※関係者は選手の
セットNOを記入
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■当日の体温　　　　　　　　　　　　　　℃
※検温は自宅で行い記入の上、入館前にも検温チェックを受けてください。
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体調不良の方は入館できません。
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■過去14日以内及び当日の体調について、「はい」か「いいえ」の該当箇所に✔をしてください。
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はいいいえ内　　　　　容
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平熱を超える発熱（おおむね３７度５分以上）がある
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咳、のどの痛みなどの風邪の症状がある
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だるさ（倦怠感）、息苦しさ（呼吸困難）がある
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味覚や嗅覚の異常がある
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体が重たく感じる、疲れやすい等がある
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新型コロナウイルス感染症陽性とされた方との濃厚接触がある
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同居家族や身近な知人に感染が疑われる方がいる
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過去１４日以内に政府から入国制限、入国後の観察期間を必要とされている国、
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地域への渡航又は、当該該当者との濃厚接触がある
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【　同　意　書　】
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　・私個人の責任において健康管理、感染症対策に十分な注意を払い大会に参加し、万一体調などに異常が
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　 生じた場合はすみやかに参加を中止します。
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　・大会終了後２週間以内に参加者及び関係者が新型コロナウイルス感染症を発症した場合は、主催者に対
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　 して速やかに報告し、調査機関への情報提示に協力します。
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　・感染症拡大防止のために主催者が決めたガイドラインを遵守し、指示に従います。
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　・新型コロナウイルス感染リスクがあることを承諾した上で、大会運営・参加することに同意します。
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署名
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※未成年者の場合は保護者の署名をお願い致します。
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※成年者も必ずご署名をお願い致します。
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