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快適な仮設トイレのチェックシート（洋式トイレ）
は受注者入力及びチェック箇所
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は監督員チェック箇所
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工事名
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受注者名
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設置予定期間自：
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至：
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期間 1 日0月
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レンタル会社名
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快適な仮設トイレメーカー名
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快適な仮設トイレ製品名（型式）
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快適な仮設トイレと和式トイレとの月平均差額（１台目）円/基・月変更契約の対象とする和式トイレとの差額上限について、洋式トイレの場合は2,000円/(基・月)である。
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快適な仮設トイレと和式トイレとの月平均差額（２台目）円/基・月
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洋式トイレ仕様受注者
チェック		発注者
チェック
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提出時確認提出時確認施工時確認
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日付　　／日付　　／日付　　／
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①洋式便座□□□
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②水洗機能
（簡易水洗を含む）		□□
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③臭い逆流防止機能（フラッパー機能）
※必要に応じて消臭剤等活用し臭い対策を取ること		□□
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注別添資料として、上記内容を満たすことがわかる書類（パンフレット等）及び費用内訳がわかる見積書（和式トイレ及び快適な仮設トイレ）を添付すること。
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