ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAH
1
Додаток 5
2
до наказу директора департаменту агропромислового розвитку Львівської облдержадміністрації від __.__.20__ № ______________
3
4
Комісії з визначення одержувачів
5
фінансової підтримки в межах
6
Комплексної програми підтримки та
7
розвитку сільського господарства у
8
Львівській області на 2021-2025 роки
9
10
З а я в к а
11
на участь в Комплексній програмі підтримки та розвитку сільського господарства у Львівській області на 2021 - 2025 роки
12
для отримання фінансової підтримки на розвиток сільськогосподарського дорадництва у вигляді відшкодування витрат.
13
Відомості про дорадчу службу:
14
1
Повна назва/Скорочена назва: 
15
16
2ЄДРПОУ/Ідентифікаційний номер:
17
3Поточний рахунок (IBAN):UA
18
4Сертифікат дорадчої служби ( дата видачі, №)
19
5Юридична адреса: (індекс, район, населений пункт, вулиця, будинок)
20
21
6Назва проведеного методу/заходу дорадчої діяльності / кількість кваліфікованих дорадників/експертів-дорадників, які були залучені до заходу.1.
22
2.
23
3.
24
7Вартість проведеного методу/заходу дорадчої діяльності, назва заходу, грн1.
25
2.
26
3.
27
8Орієнтовна тривалість заходу: назва, год1.
28
2.
29
3.
30
9Кількість учасників/отримувачів дорадчих послуг по заходу з числа с/г виробників та сільського наслення: назва заходу, кількість осіб.1.
31
2.
32
3.
33
10Посилання на оприлюдення інформації про проведений захід/метод дорадчої діяльності1.
34
2.
35
3.
36
11Керівник дорадчої служби
(ПІБ, контактний телефон, E-mail)
37
38
12Контактна особа (ПІБ, телефон)
39
40
Про відповідальність за подання завідомо неправдивої інформації попереджені.
41
- відповідно до Закону України "Про захист персональних даних" даю згоду на обробку моїх персональних даних
42
- зобов'язуюся повернути до бюджету кошти, отримані по Комплексній програмі підтримки та розвитку сільського
43
господарства у Львівській області на 2021-2025 роки у разі встановлення контролюючими органами факту їх
44
незаконного отримання на протязі місяця з дня встановлення такого факту.
45
46
Керівник дорадчої служби
47
(підпис)(ПІБ)
48
Головний бухгалтер (бухгалтер)
49
(за наявності)(підпис)(ПІБ)
50
М.П. (за наявності)
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100