ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
2
3
FECHA: _______________________________________________________________________________
4
FECHA DEL NO CONFORME: ______________________________________________________________
5
AFILIADO PARTICIPE QUE REPORTA: ______________________________________________________
6
SERVICIO DONDE SE PRESENTA EL NO CONFORME:__________________________________________
7
IPS DONDE SE PRESENTA EL NO CONFORME:_______________________________________________
8
9
DETALLES DEL NO CONFORME:
10
11
12
13
14
15
16
ANALISIS DE CAUSA:
17
18
19
20
21
22
23
DIRECCIONADO A:______________________________________________________________________
24
25
PLAN DE ACCION:
26
27
28
29
30
31
32
LAS ACCIONES REQUIEREN SEGUIMIENTO:
 SINO
33
34
SEGUIMIENTO DE LA ACCION:
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100