ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
แบบฟอร์ม 6.2(1)
2
ใบอนุญาตปฏิบัติงานและข้อตกลงด้านสิ่งแวดล้อม
3
4
ใบอนุญาตนี้ให้ใช้ได้ตั้แต่วันที่………………………ถึง……………………….ตั้งแต่เวลา……………….น. ถึง………………….น.
5
บริษัท / หน่วยงานที่ปฏิบัติงาน…………………………………………………………………………………………………………
6
โทร…………………………………………………. แฟกซ์………………………………….
7
สถานที่ / บริเวณที่ปฏิบัติงาน……………………………………………………จำนวนผู้ปฏิบัติงาน……………………………..คน
8
อนุญาตให้ทำการ………………………………………………………………………………………………………………………..
9
รายละเอียด / ลักษณะงาน……………………………………………………………………………………………………………….
10
11
ข้อตกลงในการเข้าปฏิบัติงาน
12
1
13
2
14
3
15
4
16
5
17
6
18
7
19
8
20
9
21
10
22
11
23
12
24
ข้าพเจ้าขออนุญาตเข้าปฏิบัติงานในพื้นที่และได้เตรียมพร้อมตามรายการที่ระบุไว้ข้างบนแล้ว
25
ลงชื่อ………………………………………………..ผู้รับใบอนุญาต
วันที่
26
( )
27
ข้าพเจ้าได้ตรวจสอบความปลอดภัย ตามรายการที่ระบุไว้ข้างบนเรียบร้อยแล้วด้วยตนเอง จึงอนุญาตให้ปฏิบัติงานได้
28
ลงชื่อ……………………………………………….หัวหน้าแผนก(เจ้าของพื้นที่)
วันที่
29
( )
30
ลงชื่อ…………………………………………………หัวหน้าแผนกบุคคล
วันที่
31
( )
32
ลงชื่อ…………………………………………………ผู้อนุมัติ
วันที่
33
ผู้จัดการทั่วไป / กรรมการผู้จัดการ
34
………………………………
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100