ABCDEFLPRSTUVWXYZAA
1
2
3
NOKOMPONENINDIKATORNOBUKTI / EVIDENCE / DOKUMEN%
EVIDENCE		NILAI LEVELSKORCATATANDRIVEWEBSITE
4
Level 1 (0,6)Level 2 (0,7)Level 3 (0,8)Level 4 (0,9)Level 5 (1,0)
5
IPenguatan Tata LaksanaI.1Adanya Perdes/Keputusan Kepala Desa/SOP tentang Perencanaan, Pelaksanaan, Penatausahaan dan Pertanggungjawaban APBDes beserta Implementasinya.
(2 tahun terakhir)		1RPJMDes 100%15,00Minimal evidence dipenuhi 40%Minimal evidence terpenuhi 70%● Evidence semua lengkap
● Terdapat evidence yang terkait regulasi dalam bentuk digital		● Level 3 terpenuhi
● Minimal terdapat perangkat desa memahami mekanisme perencanaaan hingga pertanggungjawaban APBDes

● Level 4 terpenuhi
● Minimal terdapat anggota BPD memahami mekanisme perencanaan hingga pertanggungjawaban APBDes
● Terdapat kesesuaian antara APBDes dengan Permendes terkait prioritas penggunaan dana desa
6
2RKPDes
7
3APBDes
8
4APBDes perubahan
9
5Laporan Pertanggungjawaban
10
6Undangan Penyusunan regulasi kepada seluruh aparatur desa
11
7Notulensi Penyusunan regulasi
12
8Daftar Hadir Penyusunan regulasi
13
9Dokumentasi Penyusunan regulasi
14
10Pertanggungjawaban Bumdes (PP 11 Tahun 2021)
15
v
16
I.2Adanya Perdes/Keputusan Kepala Desa/SOP mengenai Mekanisme Evaluasi Kinerja Perangkat Desa1SOTK (struktur organisasi tata kelola) Desa, tupoksi masing-masing kaur100%15,00Minimal evidence dipenuhi 40%Minimal evidence terpenuhi 70%● Evidence semua lengkap
● Terdapat evidence yang terkait regulasi dalam bentuk digital		● Level 3 terpenuhi
● Minimal terdapat perangkat desa memahami mengenai SOTK dan mekanisme evaluasi terhadap perangkat desa
● Terdapat publikasi terkait regulasi mekanisme dan evaluasi kinerja perangkat desa

● Level 4 terpenuhi
● Minimal terdapat anggota BPD mengetahui mengenai SOTK dan mekanisme evaluasi terhadap perangkat desa
17
2Perkades/Perdes/Keputusan Kades/SOP tentang Mekanisme Evaluasi Kinerja Perangkat Desa
18
3Undangan Penyusunan regulasi kepada seluruh aparatur desa
19
4Notulensi / Daftar Hadir / Dokumentasi Penyusunan regulasi
20
5Format formulir evaluasi (Tupoksi perangkat Desa, Dokumen pendukung, Kriteria penilaian dan Catatan)
21
v
22
I.3Adanya Perdes/Keputusan Kepala Desa/SOP tentang Pengendalian Gratifikasi, Suap dan Konflik Kepentingan 1Perkades/Perdes/Keputusan Kades/SOP tentang Pengendalian Gratifikasi, Suap dan Konflik Kepentingan100%15,00Minimal evidence dipenuhi 40%Minimal evidence dipenuhi 70%● Evidence semua lengkap
● Terdapat evidence yang terkait regulasi dalam bentuk digital		● Level 3 terpenuhi
● Minimal terdapat perangkat desa memahami tentang pengendalian gratifikasi, suap dan konflik kepentingan (regulasi, makna, dan pesan dalam dokumen tersebut)		● Level 4 terpenuhi
● Minimal terdapat anggota BPD memahami tentang pengendalian gratifikasi, suap dan konflik kepentingan (regulasi, makna, dan pesan dalam dokumen tersebut)
● Implementasi Perkades yaitu Rekapitulasi laporan gratifikasi, suap dan konflik kepentingan.
23
2Undangan Penyusunan regulasi kepada seluruh aparatur desa
24
3Notulensi / Daftar Hadir / Dokumentasi Penyusunan regulasi
25
4Format lampiran deklarasi CoI
26
Implementasi Perkades yaitu Rekapitulasi laporan gratifikasi, suap dan konflik kepentingan
27
v
28
I.4Perjanjian Kerjasama antara Pelaksana Kegiatan Anggaran dengan Pihak Penyedia, dan telah melalui Proses Pengadaan Barang/Jasa di Desa1Perencanaan Pengadaan terkait PBJ100%0,94,50Minimal evidence dipenuhi 50%Minimal evidence dipenuhi 80%● Evidence semua lengkap
● Perencanaan Pengadaan telah terpublikasi
● Seluruh evidence dalam bentuk digital		● Level 3 terpenuhi
● Terdapat papan informasi dan atau publikasi tentang pekerjaan dilaksanakan 		● Level 4 terpenuhi
● Hasil pekerjaan dapat memberi manfaat bagi masyarakat
●Random check dengan penyedia yang menyatakan bahwa selama proses pengadaan tidak ada indikasi gratifikasi dan sejenisnya
29
2KAK/ToR/spesifikasi teknis terkait PBJ dan HPS sesuai peraturan LKPP dan atau kepala daerah tentang tata cara pengadaan barang/jasa di desa
30
3Undangan dari Desa kepada Penyedia Jasa sesuai Peraturan PBJ yang berlaku
31
4surat penawaran dari Penyedia Jasa
32
5SK Tim Pelaksana Kegiatan
33
6Perjanjian Kerjasama
34
7Dokumen penyelesaian pembayaran
35
v
36
I.5Adanya Perdes/Keputusan Kepala Desa/SOP tentang Pakta Integritas dan sejenisnya1Perkades/Perdes/Keputusan Kades/SOP tentang Pakta Integritas100%15,00● Minimal evidence dipenuhi 40%
● Minimal evidence dipenuhi 70%● Evidence semua lengkap
● Seluruh evidence dalam bentuk digital		● Level 3 terpenuhi
● Terdapat perangkat desa yang memahami substansi tentang Pakta Integritas yang ditandatangani
● Level 4 terpenuhi
● Terdapat anggota BPD yang mengetahui bahwa ada Pakta Integritas bagi perangkat desa
37
2Dokumen Pakta Integritas yang ditandatangani Aparat Desa
38
3Undangan Penyusunan regulasi kepada seluruh aparatur desa
39
4Notulensi/Daftar Hadir/Dokumentasi Penyusunan regulasi
40
v
41
IIPenguatan PengawasanII.1Adanya Kegiatan Pengawasan dan Evaluasi Kinerja Perangkat Desa1Undangan kegiatan pengawasan dan evaluasi kepada seluruhperangkat Desa dan Aparatur desa100%15,00● Minimal evidence dipenuhi 40%
● Minimal evidence dipenuhi 70%
● Evidence semua lengkap
● Seluruh evidence dalam bentuk digital
● Level 3 terpenuhi
● Minimal terdapat anggota BPD mengetahui mengenai kegiatan pengawasan dan evaluasi kinerja perangkat desa		● Level 4 terpenuhi
● Terdapat tindak lanjut dari hasil evaluasi sebelumnya
42
2Notulensi kegiatan
43
3Daftar hadir
44
4Dokumentasi
45
5Lampiran formulir Pengawasan dan evaluasi (Tupoksi perangkat Desa, Dokumen pendukung, Kriteria penilaian dan Catatan)
46
v
47
II.2Adanya Tindak Lanjut Hasil Pembinaan, Petunjuk, Arahan, Pengawasan, dan Pemeriksaan dari Pemerintah Pusat/Daerah1Arsip/Dokumen hasil Pembinaan, Petunjuk, Arahan, Pengawasan, dan Pemeriksaan dari Pemerintah Pusat/Daerah100%15,00Minimal evidence dipenuhi 50% Evidence semua lengkap

● Evidence semua lengkap
● Dalam jangka waktu lebih dari 6 bulan telah memberikan respon terhadap hasil Tindak Lanjut Pembinaan, Petunjuk, Arahan, Pengawasan, dan Pemeriksaan dari Pemerintah Pusat/Daerah pada tahun berjalan atau periode sebelumnya		● Evidence semua lengkap
● Dalam jangka waktu paling lambat 6 bulan telah memberikan respon terhadap hasil Tindak Lanjut Pembinaan, Petunjuk, Arahan, Pengawasan, dan Pemeriksaan dari Pemerintah Pusat/Daerah pada tahun berjalan atau periode sebelumnya		● Evidence semua lengkap
● Dalam jangka waktu paling lambat 3 bulan telah memberikan respon terhadap hasil Tindak Lanjut Pembinaan, Petunjuk, Arahan, Pengawasan, dan Pemeriksaan dari Pemerintah Pusat/Daerah pada tahun berjalan atau periode sebelumnya
48
2Surat keterangan/penjelasan terhadap Pembinaan, Petunjuk, Arahan, Pengawasan, dan Pemeriksaan dari Pemerintah Pusat/Daerah yang belum bisa diselesaikan dalam tahun berjalan
49
3Surat Penyelesaian/Berita acara penyelesaian atas Pembinaan, Petunjuk, Arahan, Pengawasan, dan Pemeriksaan dari Pemerintah Pusat/Daerah Pemeriksaan Temuan dengan melampirkan bukti dukung
50
v
51
II.3Tidak adanya Aparatur Desa dalam 3 (tiga) tahun terakhir yang terjerat Tindak Pidana Korupsi1Surat pernyataan oleh kepala desa bersama inspektorat Kabupaten, kadis PMD Kabupaten 100%15,00Tidak adanya Aparatur Desa dalam 3 (tiga) tahun terakhir yang terjerat Tindak Pidana Korupsi
52
2Surat keterangan dari APH berdasarkan surat permohonan dari Pemkab
53
3Screenshot hasil penelusuran berita bahwa tidak ditemukan kasus tindak pidana korupsi di desa tersebut
54
4Surat pernyataan diupload ke website desa
55
v
56
IIIPenguatan Kualitas Pelayanan PublikIII.1Adanya Layanan Pengaduan bagi Masyarakat1Prosedur baku penerimaan, penanganan dan tindaklanjut pengaduan100%0,94,50Minimal evidence dipenuhi 40%Minimal evidence dipenuhi 70%Evidence lengkap● Level 3 terpenuhi
● Adanya informasi rekap dan progres tindak lanjut yang didiskusikan secara berkala di forum internal pemerintah desa		● Level 4 terpenuhi
● Adanya Random check terhadap unsur masyarakat yang menyampaikan aduan yang sudah selesai, (hasil diharapkan masy tau aduannya sudah di TL, memadai, dll)
● Terdapat anggota BPD yang mengetahui rekap dan tindak lanjut Pengaduan Masyarakat
57
2Saluran penerimaan pengaduan (digital berupa Email/Website/media sosial dan konvensional)
58
3Publikasi prosedur baku dan saluran pengaduan
59
4Media informasi terkait prosedur dan saluran pengaduan
60
5Rekap progres pengaduan dan tindaklanjut
61
v
62
III.2Adanya Survei Kepuasan Masyarakat (SKM) terhadap Layanan Pemerintah Desa1Survey kepuasan berdasarkan pelayanan yang diberikan pemerintah desa kepada masyarakat100%15,00Terdapat Survey puas dan tidak puasTerdapat Survey KuesionerTerdapat Survey Web Based● Terdapat laporan dari hasil Survey Web Based / Survey Kuesioner berserta rencana tindaklanjutnya
● Level 4 terpenuhi
● Terdapat publikasi hasil survey dan rencana tindak lanjut di website desa/ media sosial desa / papan pengumuman desa
63
2Pelaksanaan Survey berdasarkan pada Pedoman penyusunan survey kepuasan masyarakat yang dikeluarkan oleh KemenPAN RB (PermenPAN RB No. 14 tahun 2017/yang berlaku).
64
v
65
III.3Adanya Keterbukaan dan Akses Masyarakat Desa terhadap Informasi layanan pemerintah desa (kesehatan, pendidikan, sosial, lingkungan, tramtibumlinmas, pekerjaan umum), Pembangunan, Kependudukan, Keuangan, dan Pelayanan lainnya.1Informasi SPM sesuai dengan Permendagri No. 2 tahun 2017100%15,00Terdapat informasi jenis layanan di kantor Pemerintah Desa dalam bentuk fisik/konvensionalAda aplikasi penunjang/grup Whatsapp dan sejenisnya sebagai forum interaksi masyarakat dan perangkat desa Telah terpublikasi dengan jelas dikantor desa/website/media sosial : Syarat, Alur/Proses, dan SLA (Lama layanan), dan Biaya Pelayanan

(Tim penilai lakukan observasi /verifikasi lapangan)		● Level 3 terpenuhi
● Di antara perangkat desa yang diwawancara mengetahui jenis layanan kepada masyarakat
● Level 4 terpenuhi
● Masyarakat mengetahui dengan jelas layanan yang diberikan oleh desa (on the spot interview)
66
2Media Informasi (Poster, Banner, Media Sosial dan Website)
67
v
68
III.4Adanya Media Informasi tentang APBDes di Balai Desa dan/atau tempat lain yang mudah diakses oleh Masyarakat1Baliho/Poster APBDES yang mencakup:100%15,00Terdapat informasi APBDes di kantor desa dalam bentuk fisik/konvensional

(Terdapat media publikasi dalam bentuk cetak (poster, spanduk, banner dll) yang menjelaskan tentang perencanaan/pertanggungjawaban APBDes)
Terdapat informasi APBDes di dusun dan tempat strategis dalam bentuk fisik/konvensionalTelah terpublikasi dengan jelas website/media digital lainnya● Level 3 terpenuhi
● Di antara perangkat desa memahami struktur APBDes (sumber pendapatan desa, belanja desa, dll) dan prioritas penggunaan dana desa.
● Terpenuhi Level 4
● Masyarakat mengetahui Informasi mengenai APBDes
69
a. Sumber pendapatan (DD, ADD, Pajak Retribusi, PAD, Hibah, Transfer dari APBD provinsi, kabupaten dan kota dll)
70
b. Penetapan prioritas penggunaan Dana Desa sesuai Permendes PDTT No. 8 Tahun 2022
71
c. Alokasi belanja tiap bidang kewenangan
72
d. Kontak aduan (konvensional dan digital)
73
2Lokasi pemasangan:
74
a. Kantor Desa (baliho)
75
b. Dusun (poster atau baliho)
76
c. Website
77
d. Media sosial
78
e. lainnya
79
v
80
III.5Adanya Maklumat Pelayanan1Isi Maklumat sesuai dengan PermenPAN RB yang berlaku100%15,00-● Maklumat Pelayanan tersedia di balai desa dalam ukuran cukup, dibingkai dan atau dipasang dalam bentuk yang proper.
● Level 2 terpenuhi
● Maklumat Pelayanan juga tersedia pada website/media digital/media sosial
● Level 3 terpenuhi
● Terdapat perangkat desa memahami isi Maklumat Pelayanan desa		● Level 4 terpenuhi
● Unsur masyarakat mengetahui isi Maklumat Pelayanan Desa
81
2Isi Maklumat pelayanan memuat minimal:
82
a. Komitmen dari Aparat Desa
83
b. Konsekuensi hukum
84
c. Ditandatangani oleh Kepala Desa
85
3Maklumat Pelayanan Dicetak dengan minimal ukuran poster
86
Lokasi Pemasangan:
87
a. Di tempat pelayanan kantor desa dan dusun
88
b. Di upload di Website dan media sosial
89
v
90
IVPenguatan Partisipasi MasyarakatIV.1Adanya Partisipasi dan Keterlibatan Masyarakat dalam Penyusunan RKP Desa1. Musyawarah Pemangku Kepentingan (Dusun / Kelompok)100%15,00●Minimal evidence dipenuhi 40%●Minimal evidence dipenuhi 80%● Evidence terpenuhi secara lengkap baik secara fisik maupun digital
●Keterlibatan unsur Masyarakat Desa (perwakilan Toga, Tomas, Todat, tokoh pemuda, tokoh perempuan dan lainnya) yang tercantum dalam SK Tim Penyusun RKPDes
● Terpenuhinya evidence level 3
● Terdapat aparat pemerintah desa yang memahami prosedur dalam penyusunan RKPDes
● Terpenuhi Level 4
● Terdapat kesesuaian antara notulensi Musdus dan atau Musdes dengan poin yang tercantum pada RKPDes
● Unsur masyarakat pada Tim Penyusun memahami RKPDes yang dihasilkan.
91
1Undangan kepada masyarakat dusun/Kelompok
92
2Notulensi (judul, waktu kegiatan, keterwakilan masyarakat, daftar usulan yang diajukan dan disepakati/tidak yang ditandatangani oleh Kadus atau Ketua Kelompok dan peserta
93
3Daftar hadir
94
4Dokumentasi
95
2. Musyawarah desa:
96
5Undangan kepada masyarakat desa
97
6Notulensi (judul, waktu kegiatan, keterwakilan masyarakat desa, daftar usulan dan biaya yang diajukan dan disepakati/tidak yang ditandatangani oleh Kades, Kadus dan perwakilan masyarakat desa)
98
7Daftar hadir
99
8Dokumentasi
100
9SK Tim Penyusun RKPDes