ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
2
 Анкета «ЗНАЙ СВОЕГО КЛИЕНТА» для Юридичесмкого лица / Индивидуального предпринимателя
3
 Данная Анкета заполняется в соответствии с требованиями Закона Республики Казахстан «О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма». ТОО "Partners Pay", гарантирует конфиденциальность полученной от Вас информации, составляющей тайну, в соответствии с требованиями законодательства Республики Казахстан о защите охраняемой законом тайны.
4
5
Наименование Организации/Мерчанта
6
Юридическое наименование
7
Торговое наименование
8
Сведения об организации/Мерчанте
9
БИН/ИИН (номер регистрации в стране инкорпорации/ налоговый номер)
10
Юридический адрес
11
12
Фактический адрес
13
14
Основные виды деятельности – заполняется ИП
Общий классификатор видов экономической деятельности (ОКЭД) – заполняется ЮЛ
15
Является ли юридическое лицо самостоятельной организацией или частью какой-либо группы компании/холдинга (если является, укажите наименование материнской организации)
16
Телефон
17
E-mail
18
Сведения о лицензии на право осуществления деятельности, подлежащей лицензированию
19
Вид
20
Номер
21
Дата выдачи
22
Срок действия
23
Перечень лицензируемой деятельности
24
Данные интернет-сайта
25
Адрес (URL) интернет-сайта
26
Средний чек
27
Предполагаемые страны / география держателей карт (покупателей услуг/товаров Мерчанта)
28
Предполагаемая сумма оборота в первый месяц
29
Предполагаемое количество операций в первый месяц
30
Предполагаемая сумма оборота в первые 3 месяца
31
Предполагаемое количество операций в первые 3 месяца
32
Предполагаемая сумма оборота в первые 6 месяцев
33
Предполагаемое количество операций в первые 6 месяцев
34
Предполагаемая сумма оборота в год
35
Предполагаемое количество операций в год
36
Основное контактное лицо
37
ФИО
38
E-mail
39
Телефон
40
Реквизиты Организации/Мерчанта
41
Наименование банка
42
БИК (SWIFT)
43
КБЕ
44
Расчетный счет
45
Корреспондентский счет
46
IBAN
47
Данные о Руководстве / Исполнительного органа, организации/мерчанта
48
ФИО Первого руководителя/Исполнительного органа (полностью)
49
№ Удостоверяющего документа
50
Кем выдан
51
Дата выдачи
52
ИИН
53
Дата рождения (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей)
54
Место рождения (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей)
55
Данные об акционерах/ учредителях организации/мерчанта Укажите, пожалуйста, сведения об акционерах (участниках) физических и/или юридических лицах, владеющих акциями (долями участия) в размере не менее 10 (десяти) % в структуре собственности
56
57
Наименование/ФИО акционера/учредителя
58
ИИН/БИН
59
Доля владения %
60
Резиденство
61
Данные о бенефициарном собственнике (см. примечание)
62
ФИО полностью
63
64
ИИН
65
Доля участия %
66
Резиденство
67
№ Удостоверяющего документа
68
Кем выдан
69
Дата выдачи
70
Связь с государственными должностными лицами: Является ли кто-либо из учредителей/руководителей, перечисленных выше, действующим или бывшим Государственным должностным лицом, как этот термин определен в примечании. Укажите данное лицо (лиц) в таблице
71
72
ФИО полностью
73
74
ИИН
75
Доля участия %
76
Резиденство
77
№ Удостоверяющего документа
78
Кем выдан
79
Дата выдачи
80
Будете ли Вы привлекать третьих лиц (таких, как посредники, субагенты, консультанты, торговые представители или субподрядчики) в рамках взаимоотношений с нами? Если да, заполните ниже таблицу
81
ФИО Наименование полностью, БИН/ИНН
82
83
Описание в какой части будут привлекаться третье лицо
84
Нарушения
85
Применимы ли к Вам или к кому-либо из Ваших действующих руководителей, должностных лиц, работников, акционеров, собственников, участников, аффилированных лиц или к конечным бенефициарам санкции и/или меры экспортного контроля, наложенные, прописанные или введенные в действие правительственными органами соответствующей юрисдикции (в том числе, но не ограничиваясь США, ЕС, Великобритании и пр.), международными организациями (ООН, Международный валютный фонд и пр.) ? ☐ Да ☐ Нет
86
Если Вы ответили «да», предоставьте дополнительные сведения (в т.ч. описание связи с лицом, в отношении которого введены санкции и/или меры экспортного контроля и пр.) .
87
Обвинялись ли или признавались ли виновным Вы или кто-либо из Ваших действующих или бывших должностных лиц, директоров, акционеров или собственников, аффилированных лиц в уголовном преступлении, включая, помимо прочего, мошенничество, налоговые или экономические преступления, отмывание денег, взяточничество или коррупцию? ☐ Да ☐ Нет
88
Если Вы ответили «да», предоставьте дополнительные сведения.
89
Выносились ли в отношении Вас или ваших действующих или бывших должностных лиц, директоров, акционеров или собственников приговор суда / судебный запрет, административное решение или постановление регулирующего органа о лишении права заниматься хозяйственной деятельностью? ☐ Да ☐ Нет
90
Если Вы ответили «да», предоставьте дополнительные сведения.
91
Средства контроля
92
Есть ли у Вас выделенный ресурс по комплаенсу?☐ Да ☐ Нет
93
Есть ли у Вас выделенный ресурс по ПОД/ФТ?☐ Да ☐ Нет
94
95
96
По итогам проведенного анализа присвоен уровень риска AML
97
98
99
 Высокий Средний Низкий
100