OPP-F-SHE-13A Formulir Daftar Hadir Safety Talk & P5M.xls

	A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K	L	M	N	O	P	Q	R	S	T	U	V
1			DAFTAR HADIR PERTEMUAN SAFETY TALK / P5M DAN BUGAR SELAMAT															No.Dokumen			: OPP-F-SHE-13A
2																		Revisi			: 00
3																		Tgl Efektif			: 01 Juli 2024
4																		Halaman			: 1 dari 1
5
6	HARI, TANGGAL		:										DEPARTEMEN						:
7	WAKTU		:										LOKASI						:
8	JUDUL TOPIK K3PLM		:										PENYAJI						:
9
10	No	Nama	NRP	Jabatan	Departemen	Tidur cukup dalam 72 jam terakhir (minimal 18 jam) *	Tidur cukup dalam 48 jam terakhir (minimal 12 jam) *	Tidur cukup dalam 24 jam terakhir (minimal 6 jam) (lingkari)			Asupan gizi cukup *	Tidak mengkonsumsi alkohol dan obat-obatan (termasuk obat alternatif/herbal) *	Tidak melakukan aktivitas berlebih sebelum bekerja *	Bebas beban pikiran/stress berlebihan *	Bebas dari penyakit serius dan telah di obati *	Bebas dari permasalahan keluarga *	Memahami pekerjaan yang akan dilakukan *	Kondisi kesehatan *		Tanda Tangan	Boleh kerja (diisi GL) *	Keterangan
11	No	Nama	NRP	Jabatan	Departemen	Tidur cukup dalam 72 jam terakhir (minimal 18 jam) *	Tidur cukup dalam 48 jam terakhir (minimal 12 jam) *				Asupan gizi cukup *		Tidak melakukan aktivitas berlebih sebelum bekerja *	Bebas beban pikiran/stress berlebihan *	Bebas dari penyakit serius dan telah di obati *	Bebas dari permasalahan keluarga *	Memahami pekerjaan yang akan dilakukan *	Sehat	Sakit	Tanda Tangan	Boleh kerja (diisi GL) *	Keterangan
12	1							<4	4-6	>6
13	2							<4	4-6	>6
14	3							<4	4-6	>6
15	4							<4	4-6	>6
16	5							<4	4-6	>6
17	6							<4	4-6	>6
18	7							<4	4-6	>6
19	8							<4	4-6	>6
20	9							<4	4-6	>6
21	10							<4	4-6	>6
22	11							<4	4-6	>6
23	12							<4	4-6	>6
24	13							<4	4-6	>6
25	14							<4	4-6	>6
26	15							<4	4-6	>6
27	16							<4	4-6	>6
28	17							<4	4-6	>6
29	18							<4	4-6	>6
30	19							<4	4-6	>6
31	20							<4	4-6	>6
32	21							<4	4-6	>6
33	22							<4	4-6	>6
34	23							<4	4-6	>6
35	24							<4	4-6	>6
36	25							<4	4-6	>6
37	26							<4	4-6	>6
38	27							<4	4-6	>6
39	28							<4	4-6	>6
40	29							<4	4-6	>6
41	30							<4	4-6	>6
42	31							<4	4-6	>6
43	32							<4	4-6	>6
44	33							<4	4-6	>6
45	34							<4	4-6	>6
46	35							<4	4-6	>6
47	* Beri tanda centang ( √ ) jika "Ya" dan silang (X) jika "Tidak" pada kolom yang bertanda *(bintang).
48	Kesimpulan :																Pengawas/Group Leader
49	Layak bekerja : Jika semua jawaban ya ( √ ) dan bisa bekerja
50	Tidak layak bekerja : Jika terdapat jawaban tidak ( X ), maka tidak di perbolehkan langsung bekerja dan dilakukan tindak lanjut :
51		1. Konseling penyebab fatigue bersama pengawas															(………………………………………...)
52		2. Dapat di rujuk ke team medis
53
54	Bila jumlah jam istirahat hari ini =											Bila jumlah jam istirahat hari ini + hari kemarin =
55	• ≥ 6 jam dinyatakan AMAN untuk bekerja											• ≥ 12 jam dinyatakan AMAN untuk bekerja
56	• 4 -6 jam dinyatakan DAPAT bekerja dengan pengawasan lebih											• 9 - 11 jam dinyatakan DAPAT bekerja dengan pengawasan lebih
57	• ≤ 4 jam dinyatakan TIDAK BOLEH bekerja											• ≤ 8 jam dinyatakan TIDAK BOLEH bekerja
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100