R８年7月から療養費申請書

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1	印刷有無	患者No.	名前	フリガナ	性別	生年月日	郵便番号	住所	電話番号	被保険者番号	保険者番号	負担額	続柄	被保険者	保険者	鍼灸初療日	代筆の理由	代理人	区分	施設住所	通所	訪問①	訪問②	訪問③	生年月日反映	鍼灸初療反映	重度障害医療	負担者番号	受給者番号	明細書

2	◯	1	米澤澄夫	ﾖﾈｻﾞﾜｽﾐｵ	男	昭和10年8月8日	808-0012	福岡県北九州市若松区深町２丁目５番		06495832	39401039	2	本人		福岡県後期高齢者医療広域連合	R7.8.23		松尾	後期高齢			◯			1935/08/08	2025/08/23				月1回
3	◯	2	大濵洋一	ｵｵﾊﾏﾖｳｲﾁ	男	昭和18年9月8日	804-0094	北九州市戸畑区天神１丁目１３−２4号		10931772	39401054	1	本人		福岡県後期高齢者医療広域連合	R5.8.18		松尾	後期高齢			◯			1943/09/08	2023/08/18				毎回
4	×	8	高橋佑季子	タカハシユキコ	女	昭和52年10月12日	803-0845	北九州市小倉北区上到津3丁目8-19-703		21161821-63	01400019	3	本人		全国健康保険協会　福岡支部	R7.11.12		村田	社保		◯				1977/10/12	2025/11/12				毎回
5	×	9	久保厚⼦	クボアツコ	女	昭和14年6月11日	804-0094	北九州市戸畑区天神1丁目３−２		08517674	39401054	1	本人		福岡県後期高齢者医療広域連合	R7.12.16		松尾	後期高齢		◯				1939/06/11	2025/12/16				毎回
6	×	10	村岡司枝	ﾑﾗｵｶﾂｶｴ	女	昭和24年5月16日	802-0976	北九州市小倉南区南方5丁目３−３１		14562284	39401070	1	本人		福岡県後期高齢者医療広域連合	R7.12.6		松尾	後期高齢		◯				1949/05/16	2025/12/06				毎回
7	◯	13	安田綾子	ﾔｽﾀﾞｱﾔｺ	女	昭和11年3月10日	803-0836	北九州市小倉北区中井二丁目４番３６号		06834790	39401062	1	本人		福岡県後期高齢者医療広域連合	R7.12.12		松尾	後期高齢	北九州市小倉北区中井二丁目４番３６号		◯	◯	◯	1936/03/10	2025/12/12				月1回
8	◯	14	小山佐智江	ｵﾔﾏｻﾁｴ	女	昭和34年11月5日	803-0825	北九州市小倉北区白萩町1-3-1104		402-29681007	404020	3	家族	小山　幸雄	北九州市小倉北区	R8.2.13	本人・家族の同意を得て妻小山佐智江が代筆し押印もらう。	村田	社保	「なかい和楽園」北九州市小倉北区中井二丁目４番３６号		◯	◯	◯	1959/11/05	2026/02/13				月1回
9	◯	15	長野壽萬子	ﾅｶﾞﾉｽﾏｺ	女	昭和27年6月30日	804-0044	戸畑区菅原2丁目 1 1 - 6		16052797	39401054	3	本人		福岡県後期高齢者医療広域連合	R8.2.21	本人片麻痺により書字困難。本人・妹の同意を得て施術者が代筆し押印もらう。	松尾	後期高齢	「なかい和楽園」北九州市小倉北区中井二丁目４番３６号		◯	◯	◯	1952/06/30	2026/02/21	◯	80404015	0364943	月1回
10	◯	16	川内直美	ｶﾜｳﾁﾅｵﾐ	女	昭和44年9月1日	804-0021	戸畑区一枝３丁目1-34		33390318-64	01400019	3	家族	川内　彰	全国健康保険協会　福岡支部	R8.3.5	本人単身赴任で遠方のため妻が代筆	村田	社保		◯				1969/09/01	2026/03/05				毎回
11	◯	18	重松秀弥	ｼｹﾞﾏﾂﾋﾃﾞﾔ	男	昭和62年9月8日	804-0082	北九州市戸畑区新池2-13-14-201		53380247-883(00)	01400019	3	本人		全国健康保険協会　福岡支部	R8.4.9		村田	社保		◯				1987/09/08	2026/04/09				毎回
12	×	19	宇田　昌子	ウダ　マサコ	女	昭和42年3月25日	804-0021	北九州市戸畑区一枝4丁目15-5-26				3	本人		全国健康保険協会　福岡支部						◯				1967/03/25					毎回
13	◯	20	柳詰貞子	ヤナヅメ　サダコ	女	昭和22年6月16日	804-0031	北九州市戸畑区東大谷２丁目7-27		13038906	39401054	1	本人		福岡県後期高齢者医療広域連合	R8.4.15		松尾	後期高齢			◯			1947/06/16	2026/04/15				毎回
14	◯	21	阿部富江	アベ　トミエ	女	昭和22年6月25日	804-0031	北九州市戸畑区東大谷2丁目8-11		13038914	39401054	2	本人		福岡県後期高齢者医療広域連合	R8.4.23		松尾	後期高齢			◯			1947/06/25	2026/04/23				毎回
15	◯	24	眞武香織	マタケカオリ	女	昭和61年6月11日	8040021	福岡県北九州市戸畑区一枝二丁目10-22	09075376865	53380247-915(00)	01400019	3	本人		全国健康保険協会　福岡支部	R8.5.26		村田	社保		◯				1986/06/11	2026/05/26				毎回
16	×	25	石井　賀子	イシイ　ヨシコ	女	昭和53年1月5日	8040094	福岡県北九州市戸畑区天神1-12-5-901	090-5488-4408	71080103-2242(01)	01400019	3	家族	石井　雅明	全国健康保険協会　福岡支部			村田	社保		◯				1978/01/05					毎回
17	◯	26	松村則子	ﾏﾂﾑﾗﾉﾘｺ	女	昭和29年10月5日	806-0062	北九州市八幡西区別当町20-19-102号		11619822	39401096	1	本人		福岡県後期高齢者医療広域連合	R8.6.11		松尾	後期高齢			◯			1954/10/05	2026/06/11	◯	80404015	0221143	毎回
26	◯	27	今村　久美枝	ｲﾏﾑﾗｸﾐｴ	女	昭和29年7月25日	804-0063	北九州市戸畑区正津町7-32-202	090-9725-8097	409-30058887	404095	2	家族	今村								◯			1954/07/25
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