ABCD
1
KABUPATEN:JEPARA
2
KECAMATAN:MLONGGO
3
DESA:JAMBU
4
5
UNTUK YANG BERSANGKUTAN
6
SURAT KETERANGAN KEMATIAN
7
No. 474.3 /90
8
9
Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan
10
Bahwa:
11
Nama Lengkap:SUPARTINAH
12
NIK:3320074101440001
13
Jenis Kelamin:Perempuan
14
Tanggal Lahir/Umur
:01-01-1944
15
Agama:Islam
16
Alamat:Jambu Rt 32 Rw 07
17
Kecamatan Mlonggo
18
19
Telah meninggal dunia pada :
20
21
Hari:Rabu
22
Tanggal:25-08-2021
23
Penyebab kematian
:Sakit
24
25
26
Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan
27
pelapor :
28
Nama Lengkap:SISKA NURMALA
29
NIK:3320075103910001
30
 Jenis Kelamin:Perempuan
31
Tanggal Lahir/Umur
:11-03-1991
32
Pekerjaan:Karyawan swasta
33
Alamat:Jambu, RT 23 RW 05
34
Hubungan pelapor dengan yang mati : Anak
yang mati : Anak
35
36
 JAMBU, 28-06-2021
37
Petinggi Jambu
38
39
40
41
H.NGADIRAN, S.Ag
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100