ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
2
PEMERINTAH KABUPATEN PASER
3
DINAS KESEHATAN
4
PUSKESMAS TANAH GROGOT
5
Jalan Dr. Cipto Mangunkusumo, Tanah Grogot, Paser, Kalimantan Timur, Kode Pos 76251
6
Laman www.pkm-tanahgrogot.paserkab.go.id, Pos-el pkmtanahgrogot5@gmail.com
7
8
483
9
SERTIFIKAT IMUNISASI
10
NO. /064/TU-I/V/2026
11
12
Dengan ini menyatakan bahwa
13
14
Nama:
ARISHA NADIRA PUTRI HUZEIN
15
Tempat, Tanggal Lahir:
Paser, 18 Juni 2021
16
Alamat:
Jl. Jend. A. Yani, RT/RW. 002/006, Kec. Tanah Grogot
17
Nama Orang Tua:
John Henry Oktorenata/ Beatricia Indra Junita
18
19
Telah mendapatkan Imunisasi Dasar lengkap
(BCG, DPTHbHib, Hepatitis B, Polio dan Campak Rubella) dan
20
imunisasi lanjutan
(DPT-HB-Hib dan Campak Rubella) di Puskesmas Tanah Grogot.
21
Demikian dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
22
23
24
Tana Paser,19 Mei 2026
25
a/n Kepala UPTD Puskesmas Tanah Grogot
Penanggung Jawab Imunisasi Puskesmas T.Grogot
26
27
28
29
Julfah Nur Hikmah, A.Md.Keb
30
NIP. 19820920 200604 2 029
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100