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1 | Trailhead Institute EXPENSE REIMBURSEMENT FORM | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
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4 | NAME: | Role/Project: | |||||||||||||||||||||||||||||||||
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6 | TRAVEL | TIME OF | MILEAGE | MEALS | |||||||||||||||||||||||||||||||
7 | DATE | FROM | TO | DEPART | RETURN | # | RATE | TOTAL | BKFST | LUNCH | DINNER | M&IE | TOTAL | LODGING | MISC | ||||||||||||||||||||
8 | $ 0.725 | $0.00 | 0.00 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
9 | $ 0.725 | $0.00 | 0.00 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
10 | $ 0.725 | $0.00 | 0.00 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
11 | $ 0.725 | $0.00 | 0.00 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
12 | $ 0.725 | $0.00 | 0.00 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
13 | $ 0.725 | $0.00 | 0.00 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
14 | $ 0.725 | $0.00 | 0.00 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
15 | $ 0.725 | $0.00 | 0.00 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
16 | $ 0.725 | $0.00 | 0.00 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
17 | $ 0.725 | $0.00 | 0.00 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
18 | $ 0.725 | $0.00 | 0.00 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
19 | $ 0.725 | $0.00 | 0.00 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
20 | $ 0.725 | $0.00 | 0.00 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
21 | $ 0.725 | $0.00 | 0.00 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
22 | $ 0.725 | $0.00 | 0.00 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
23 | $ 0.725 | $0.00 | 0.00 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
24 | $ 0.725 | $0.00 | 0.00 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
25 | $ 0.725 | $0.00 | 0.00 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
26 | $ 0.725 | $0.00 | 0.00 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
27 | SUBTOTALS | 0 | $0.00 | $0.00 | $0.00 | $0.00 | $0.00 | $0.00 | $0.00 | $0.00 | |||||||||||||||||||||||||
28 | EXPLANATION FOR MISCELLANEOUS EXPENSES (By Date). Attach receipts when applicable. | TOTAL REIMBURSEMENT: | $0.00 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
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31 | PURPOSE OF TRAVEL: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
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46 | I certify that the statements in the above schedule are true and just in all respects; that payment of the amounts claimed herein has not and will not be reimbursed to me from | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
47 | any other sources; that travel performed for which reimbursement is claimed was performed by me on Trailhead business and that no claims are included for expenses of a | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
48 | personal nature or for any other expenses not authorized by Trailhead; and that I actually incurred or paid the operating of the motor vehicle for which | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
49 | reimbursement is claimed on a mileage basis. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
50 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
51 | Mailing address for sending check OR "Please direct deposit" | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
52 | Payee | Date of Request | |||||||||||||||||||||||||||||||||
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54 | Guide | Date | |||||||||||||||||||||||||||||||||
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58 | Note: 2026 GSA Mileage Rate = $0.725 | For per diem rates and help calculating please see: | https://www.gsa.gov/travel?topnav=travel | ||||||||||||||||||||||||||||||||
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