ใบปะหน้าตรวจเอกสารเงินทดแทน.xls

	A	B	C
1
2	(เงินทดแทนกรณีเสียชีวิต ตามมาตรา 78 )
3	ได้แนบเอกสาร/หลักฐานประกอบการขอรับเงินทดแทน ดังนี้
4	...............	1	คำร้องขอรับเงินทดแทน (กท.21)
5	...............	2	ใบทะเบียนประวัติครู
6	...............	3	ตารางเวลาการทำงานของครูที่ประสบอันตราย
7	...............	4	ใบลงเวลาการปฏิบัติงานประจำวันของครูทั้งโรงเรียน ช่วงก่อนและหลังวันเกิดเหตุ
8	...............	5	รายงานการชันสูตรพลิกศพ ของกรมตำรวจ
9	...............	6	รายงานตรวจศพของแพทย์ หากในรายงานการชันสูตรพลิกศพมิได้มีรายละเอียดของแพทย์ระบุอยู่
10	...............	7	รายงานบันทึกประจำวันของกรมตำรวจ
11	...............	8	สมุดประจำตัวครู/ใบอนุญาตบรรจุครู หรือครูใหญ่
12	...............	9	หลักฐานการจ่ายเงินเดือน และการนำส่งเงินสะสม
13	...............	10	สัญญาการเป็นครู
14	...............	11	ใบมรณะบัตรของครูกรณีครูเสียชีวิต
15	...............	12	สมุดหมายเหตุรายวันของโรงเรียน
16	...............	13	ใบอนุญาตจำหน่ายครูใหญ่หรือครู
17	...............	14	สมุดบันทึกคำสั่งที่โรงเรียนออก
18	...............	15	แผนการดำเนินงานของโรงเรียน หรือคำสั่งในกรณีที่ได้รับมอบหมาย
19	...............	16	สำเนาทะเบียนบ้านของครู
20	...............	17	ใบสูติบัตรของครู
21	...............	18	ใบทะเบียนสมรสของบิดา มารดา
22	...............	19	บัตรประจำตัวประชาชนของบิดา มารดา
23	...............	20	ใบทะเบียนสมรสของครู (กรณีครูสมรสแล้ว)
24	...............	21	บัตรประจำตัวประชาชนของคู่สมรส
25	...............	22	ทะเบียนบ้านของคู่สมรส และบุตร
26	...............	23	ใบสูติบัตรของบุตร
27	...............	24	ทะเบียนบ้านของบิดา มารดา
28	...............	25	หนังสือรับรองความเป็นโสด
29	...............	26	หนังสือรับรองของผู้มีสิทธิ
30	...............	27	หลักฐานแสดงว่าผู้ใดเป็นผู้จัดการศพ เช่น ใบเสร็จ ฯลฯ
31	เอกสารเพิ่มเติม
32
33	หมายเหตุ เอกสารหลักฐาน หากเป็นฉบับสำเนา ให้ผู้รับอนุญาตโรงเรียนลงลายมือชื่อรับรองสำเนาถูกต้องทุกฉบับ
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100